La contraception n'est généralement PAS contre-indiquée pour la plupart des patientes
Sans informations spécifiques sur les caractéristiques médicales de cette patiente, je ne peux pas identifier de contre-indication absolue à la contraception en général, car il existe de multiples méthodes contraceptives adaptées à pratiquement toutes les situations cliniques 1.
Approche d'évaluation des contre-indications
La détermination des contre-indications dépend entièrement du profil médical individuel de la patiente et de la méthode contraceptive envisagée 1, 2:
Facteurs à évaluer systématiquement
Contre-indications aux contraceptifs hormonaux combinés (COC/patch/anneau):
- Risque thromboembolique élevé - antécédents de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire (catégorie 4 = contre-indication absolue) 1
- Âge >35 ans avec tabagisme actif - augmente significativement le risque thromboembolique 2, 3
- Hypertension sévère ou non contrôlée - contre-indication aux méthodes œstrogéniques 1, 2
- Migraine avec aura - risque accru d'accident vasculaire cérébral 1, 2
- Tumeurs hépatiques ou maladie hépatique sévère - contre-indication aux hormones métabolisées par le foie 1
- Thrombophilie génétique connue - contre-indication formelle aux œstrogènes 2
- Cardiomyopathie du péripartum avec fonction cardiaque modérément ou sévèrement altérée (classe III-IV NYHA) - catégorie 4 pour les COC 1
Contre-indications aux DIU:
- Infection pelvienne active (cervicite purulente, infection à Chlamydia ou gonocoque en cours) - catégorie 4 pour la pose de DIU 1
- Distorsion utérine significative - peut empêcher la pose correcte 1
- Rejet de greffe ou échec de greffe après transplantation d'organe solide - catégorie 3 pour DIU-LNG, catégorie 2 pour DIU-Cu 1
Alternatives disponibles selon les contre-indications
Si les méthodes œstrogéniques sont contre-indiquées:
- Méthodes progestatives seules - pilule progestative, implant, DMPA (injection) - généralement catégorie 1 ou 2 même en présence de facteurs de risque thromboembolique 1
- DIU au cuivre - méthode non hormonale très efficace, aucun effet systémique 1, 4
- Méthodes barrières - préservatifs, diaphragme - aucune contre-indication médicale 1
Si les méthodes hormonales sont toutes contre-indiquées:
- DIU au cuivre - efficacité >99%, durée jusqu'à 10 ans 3, 4
- Méthodes barrières avec spermicide 4
- Stérilisation définitive si la patiente ne désire plus d'enfants 4
Examens nécessaires avant initiation
Avant contraception hormonale combinée:
- Mesure de la pression artérielle obligatoire 1
- Aucun autre examen systématique requis si anamnèse négative 1
Avant pose de DIU:
- Examen bimanuel et inspection cervicale 1
- Dépistage des IST si facteurs de risque présents (peut être fait au moment de la pose sans retarder celle-ci) 1
Avant implant ou méthodes progestatives:
- Aucun examen requis 1
Pièges à éviter
- Ne pas refuser toute contraception - même avec des contre-indications à certaines méthodes, des alternatives existent toujours 1, 2
- Ne pas retarder la pose de DIU pour attendre les résultats de dépistage des IST si la patiente n'a pas de cervicite purulente visible 1
- Ne pas contre-indiquer les COC chez les fumeuses <35 ans - le tabagisme seul n'est pas une contre-indication avant 35 ans 5
- Ne pas oublier que le risque de grossesse non désirée peut être supérieur aux risques de la contraception dans de nombreuses situations 1