Diagnóstico de Diabetes Gestacional
Todas las mujeres embarazadas sin diagnóstico previo de diabetes deben ser evaluadas para diabetes gestacional entre las semanas 24-28 de gestación, utilizando ya sea el enfoque de un paso (PTOG de 75g) o el enfoque de dos pasos (prueba de desafío de 50g seguida de PTOG de 100g si es positiva). 1
Tamizaje Temprano en la Primera Visita Prenatal
Las mujeres con factores de riesgo deben ser evaluadas en la primera visita prenatal para detectar diabetes preexistente no diagnosticada utilizando criterios diagnósticos estándar (no criterios de diabetes gestacional): 1
Factores de riesgo que requieren tamizaje temprano: 1, 2, 3
- IMC ≥30 kg/m²
- Historia previa de diabetes gestacional
- Antecedentes familiares de diabetes en familiares de primer grado
- Etnicidad de alto riesgo (hispana, nativa americana, asiática del sur o este, afroamericana, islas del Pacífico)
- Historia de bebé macrosómico (>4.5 kg)
- Síndrome de ovario poliquístico
Criterios para diabetes preexistente en el primer trimestre: 4
- Glucosa en ayunas ≥126 mg/dL
- Glucosa aleatoria ≥200 mg/dL
- HbA1c ≥6.5%
Si el tamizaje temprano es negativo, estas mujeres DEBEN ser reevaluadas a las 24-28 semanas con criterios de diabetes gestacional. 2, 3
Enfoque de Un Paso (Recomendado por IADPSG/ADA)
Este es el único enfoque basado en resultados perinatales del estudio HAPO, que demostró asociaciones continuas entre hiperglucemia materna y complicaciones materno-fetales. 1
Protocolo:
- Realizar PTOG de 75g entre las semanas 24-28 de gestación 1, 5
- La prueba debe realizarse en la mañana después de ayuno nocturno de al menos 8 horas 1, 5
- Medir glucosa plasmática en ayunas, a 1 hora y a 2 horas 1, 5
Criterios diagnósticos (UN SOLO valor elevado es suficiente para el diagnóstico): 1, 5
- Ayunas: ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)
- 1 hora: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
- 2 horas: ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L)
Ventaja: Identifica 2-3 veces más casos que el enfoque de dos pasos (prevalencia 15-20% vs 5-6%), optimizando resultados gestacionales. 5
Enfoque de Dos Pasos (Apoyado por ACOG)
Paso 1 - Prueba de Desafío de Glucosa:
- Administrar 50g de glucosa (sin ayuno) entre las semanas 24-28 1, 3, 6
- Medir glucosa plasmática a 1 hora 1
- Umbral positivo: ≥130,135 o 140 mg/dL (según preferencia institucional) 1
- Ventaja: No requiere ayuno, más fácil de implementar 5, 7
Paso 2 - PTOG de 100g (solo si Paso 1 es positivo):
Criterios diagnósticos (DOS o más valores elevados según Carpenter-Coustan): 1, 3
- Ayunas: ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L)
- 1 hora: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
- 2 horas: ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L)
- 3 horas: ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L)
Nota importante: ACOG señala que un solo valor elevado puede usarse para el diagnóstico, aunque tradicionalmente se requieren dos valores. 1
Manejo Posterior al Diagnóstico
Monitoreo Glucémico:
Las mujeres con diabetes gestacional deben realizar automonitoreo de glucosa en ayunas y posprandial para control óptimo. 1
Objetivos glucémicos: 1
- Ayunas: <95 mg/dL (<5.3 mmol/L)
- 1 hora posprandial: <140 mg/dL (<7.8 mmol/L) O
- 2 horas posprandial: <120 mg/dL (<6.7 mmol/L)
Evaluación Posparto:
Todas las mujeres con diabetes gestacional DEBEN ser evaluadas para diabetes persistente o prediabetes 4-12 semanas posparto mediante PTOG de 75g usando criterios no gestacionales. 1, 3, 6
Seguimiento a Largo Plazo:
El tamizaje de por vida para diabetes debe realizarse al menos cada 3 años en mujeres con historia de diabetes gestacional, ya que tienen un riesgo 3.4 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2. 1, 3
Consideraciones Clínicas Importantes
Limitaciones de HbA1c en el Embarazo:
- La HbA1c NO es confiable para tamizaje de diabetes gestacional después de las 15 semanas debido al aumento del recambio de glóbulos rojos durante el embarazo 1
- Puede ser inexacta en presencia de hemoglobinopatías o anemia 1
Contraindicaciones para PTOG:
- No se recomienda realizar PTOG después de cirugía bariátrica debido al riesgo de hipoglucemia posprandial 4
Errores Comunes a Evitar:
- No repetir el tamizaje a las 24-28 semanas en mujeres de alto riesgo con tamizaje temprano negativo - esto puede resultar en diagnóstico tardío 2
- No realizar seguimiento posparto - esencial para detectar diabetes persistente y prevenir complicaciones cardiovasculares a largo plazo 6, 8, 9
- Usar criterios de diabetes gestacional en el primer trimestre - debe usar criterios estándar de diabetes 4
Controversia Entre Enfoques
La elección entre el enfoque de un paso versus dos pasos permanece controvertida. 1, 5 La ADA recomienda los criterios IADPSG (un paso) porque son los únicos basados en resultados perinatales del estudio HAPO, mientras que ACOG apoya el enfoque de dos pasos. 1, 3 La decisión puede depender de la prevalencia local de diabetes gestacional, recursos disponibles y consideraciones de costo-efectividad. 5