What is penile cancer?

Cancer du Pénis : Vue d'Ensemble

Le cancer du pénis est un carcinome épidermoïde rare qui représente moins de 1% des cancers masculins dans les pays occidentaux, mais constitue jusqu'à 10% des cancers masculins dans certaines régions d'Afrique, d'Asie et d'Amérique du Sud. 1

Épidémiologie et Incidence

• L'incidence est inférieure à 1 pour 100 000 hommes en Europe et aux États-Unis 1
• L'âge médian au diagnostic est de 68 ans, avec un risque accru après 50 ans 1
• Aux États-Unis, environ 1570 nouveaux cas sont diagnostiqués annuellement, avec 310 décès prévus 1
• La survie à 5 ans est d'environ 50% globalement, mais dépasse 85% pour les patients sans atteinte ganglionnaire et chute à 29-40% en cas de ganglions positifs 1

Types Histologiques

Le carcinome épidermoïde représente plus de 95% des cancers du pénis. 1

La classification de l'OMS 2022 distingue désormais les carcinomes associés au VPH et indépendants du VPH 1:

Carcinomes Indépendants du VPH

• Type habituel : le plus fréquent, avec différents sous-types (kératinisant, verruqueux, papillaire) 1
• Carcinome verruqueux : extrêmement bien différencié, aucune métastase rapportée 1
• Carcinome sarcomatoïde : biphasique, le plus agressif avec 45-90% de métastases 1

Carcinomes Associés au VPH

• Type basaloïde : cellules basaloïdes uniformes, 21-67% de métastases 1
• Type verruqueux-condylomateux : papilles avec koïlocytes, 0-10% de métastases 1
• Type mixte : principalement warty-basaloïde selon la classification OMS 2022 1

Facteurs de Risque Majeurs

Infection au VPH

• Jusqu'à 50% des cas sont liés au VPH, le génotype 16 étant le plus fréquent 1, 2
• Les cancers VPH-positifs peuvent avoir un meilleur pronostic que les VPH-négatifs, bien que davantage de données soient nécessaires 1
• L'évaluation systématique du statut VPH est désormais recommandée chez tous les patients 1

Autres Facteurs de Risque Établis

• Phimosis : augmente le risque de 25% à 60% 1
• Tabagisme : risque multiplié par 3,0 à 4,5 1
• Lichen scléreux : risque de 2% à 9% de développer un carcinome 1
• VIH : risque multiplié par 8, possiblement lié à l'incidence accrue du VPH 1
• Inflammation chronique, balanite, traumatisme pénien, mauvaise hygiène 1
• Photothérapie PUVA pour psoriasis : incidence 286 fois supérieure à la population générale 1

Présentation Clinique

Localisations Anatomiques

• Gland : 34,5% des cas 1
• Prépuce : 13,2% des cas 1
• Tige pénienne : 5,3% des cas 1
• Sillon coronal et face interne du prépuce : sites fréquents 1

Aspects Morphologiques

Les lésions peuvent se présenter sous forme de 1:

• Lésions surélevées ou ulcérées
• Morphologie papillaire, nodulaire, ulcéreuse ou plane
• Plaques érythémateuses brillantes (érythroplasie de Queyrat)
• Papules surélevées (papulose bowenoïde)
• Plaques squameuses rouges (maladie de Bowen)

Attention : Le phimosis peut masquer les lésions et retarder le diagnostic 1

Diagnostic et Évaluation

Examen Clinique Initial

L'examen doit documenter 1:

• Le diamètre et les dimensions exactes de la lésion
• La localisation anatomique précise
• Le nombre de lésions
• La morphologie (papillaire, nodulaire, ulcéreuse, plane)
• La relation avec les structures adjacentes (sous-muqueuse, corps spongieux, corps caverneux, urètre)
• L'examen des ganglions inguinaux

Confirmation Histologique

• Une biopsie incisionnelle ou excisionnelle est recommandée 1
• La biopsie au punch ou les grattages peuvent ne pas être suffisamment représentatifs 1
• Le rapport pathologique doit inclure le statut p16 (marqueur du VPH), le grade, la profondeur d'invasion, l'invasion périneurale et lymphovasculaire 1

Imagerie de la Tumeur Primitive

• L'examen physique est fiable pour estimer la taille et le stade T clinique 1
• L'IRM est utile en cas d'incertitude sur l'invasion des corps caverneux (cT3) ou pour planifier un traitement conservateur 1
• L'échographie peut être considérée si l'IRM n'est pas disponible 1

Évaluation Ganglionnaire

Pour les ganglions non palpables (cN0) chez les patients à risque intermédiaire (T1G2) ou élevé (≥T1G3), la biopsie du ganglion sentinelle dynamique (DSNB) est indiquée 1:

• Taux d'identification du ganglion sentinelle : 97% 1
• Taux de faux négatifs : 7% 1
• Taux de complications : 4,7% 1
• Sensibilité poolée : 88% 1

Pour les ganglions palpables, une cytoponction à l'aiguille fine (FNAC) guidée par échographie est recommandée 1

Piège clinique important : 30-50% des adénopathies inguinales palpables sont dues à une inflammation plutôt qu'à une malignité 3

Évaluation des Métastases à Distance

• TEP-TDM au 18F-FDG : recommandé pour détecter les métastases ganglionnaires pelviennes et à distance chez les patients avec ganglions inguinaux positifs 1
• TDM thoraco-abdomino-pelvien si TEP-TDM non disponible 1
• Scintigraphie osseuse chez les patients symptomatiques 1

Stratification du Risque

Les patients sont stratifiés en trois groupes selon le risque de métastases ganglionnaires occultes 1:

Risque Faible

• Tis, TaG1-2, ou T1G1
• Pas d'évaluation ganglionnaire supplémentaire nécessaire après traitement local 1

Risque Intermédiaire

• T1G2
• 13% à 29% développent des métastases ganglionnaires pendant le suivi 1
• DSNB ou lymphadénectomie inguinale modifiée recommandée 1

Risque Élevé

• T2 ou tout G3
• Évaluation ganglionnaire systématique recommandée 1

Facteurs Prédictifs Additionnels de Métastases

Le grade histologique élevé, l'invasion périneurale et l'invasion lymphovasculaire sont les prédicteurs les plus puissants de métastases 1:

• Sous-types pathologiques (sarcomatoïde particulièrement agressif)
• Profondeur ou épaisseur tumorale
• Taille de la tumeur primitive
• Pattern de croissance
• Front d'invasion irrégulier
• Marges de résection positives
• Invasion urétrale

Pronostic

L'atteinte ganglionnaire constitue le facteur pronostique le plus important 1, 4:

• Survie à 5 ans >85% pour ganglions négatifs 1
• Survie à 5 ans 29-40% pour ganglions positifs 1
• Survie à 5 ans 0% pour atteinte ganglionnaire pelvienne 1
• La lymphadénectomie radicale peut guérir 40-50% des patients avec ganglions positifs 4

Le carcinome verruqueux n'envahit presque jamais les ganglions lymphatiques 1