Sofortige stationäre Einweisung ist zwingend erforderlich
Dieser Patient muss unverzüglich in ein Akutkrankenhaus eingewiesen werden, idealerweise mit Aufnahme auf eine Intensiv- oder Überwachungsstation (ICU/CCU). 1 Die Kombination aus zunehmender Dyspnoe, Hypoxämie (SpO2 90%), bilateralen Beinödemen, massivem Aszites und Pleuraerguss bei diesem multimorbiden Patienten deutet auf eine akute dekompensierte Herzinsuffizienz hin, möglicherweise überlagert von einer COPD-Exazerbation. 2
Kriterien für die Hospitalisierung erfüllt
Die ESC-Leitlinien definieren klare Kriterien für die stationäre Aufnahme bei akuter Herzinsuffizienz, die dieser Patient erfüllt: 1
- Persistierende, signifikante Dyspnoe - Der Patient hat seit einer Woche zunehmende Atemnot 1
- Hypoxämie mit SpO2 <90% - Trotz COPD-Anamnese fühlt sich der Patient unwohl, was auf eine akute Verschlechterung hinweist 1
- Neu aufgetretene oder verschlechterte bilaterale Beinödeme - Hinweis auf Flüssigkeitsretention 1
- Massiver Aszites und Pleuraerguss - Zeichen schwerer Volumenüberladung 1
Notwendigkeit einer Intensivüberwachung
Die ESC-Leitlinien empfehlen eine Aufnahme auf ICU/CCU bei Hochrisikopatienten mit: 1
- Persistierender signifikanter Dyspnoe - liegt vor 1
- Hämodynamischer Instabilität - muss evaluiert werden 1
- Mehreren Komorbiditäten - COPD, KHK nach Herzinfarkt, Diabetes, Hypertonie, Adipositas (BMI 41), eingeschränkte Nierenfunktion 2
Der Patient benötigt kontinuierliche Pulsoximetrie (Klasse I Empfehlung) und arterielle/venöse Blutgasanalyse mit pH, PaCO2 und Laktat, besonders bei COPD-Patienten mit respiratorischen Problemen. 1, 2, 3
Dringliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen
Sofortige Blutgasanalyse erforderlich: 1
- Bei pH <7,35 mit Hyperkapnie ist nicht-invasive Beatmung (NIV) indiziert 1
- Bei pH <7,25 sollte NIV auf der Intensivstation mit sofortiger Intubationsbereitschaft erfolgen 1
Sauerstofftherapie: 1
- Bei SpO2 <90% oder PaO2 <60 mmHg ist Sauerstoffgabe indiziert (Klasse I Empfehlung) 1
- Bei COPD-Patienten kontrollierte Sauerstoffgabe zur Vermeidung von Hyperkapnie 1
Nicht-invasive Beatmung (CPAP/BiPAP): 1
- Sollte bei Atemfrequenz >25/min und SpO2 <90% erwogen werden (Klasse IIa, Level B) 1
- Reduziert die Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation 1
- Vorsicht bei Hypotonie, da NIV den Blutdruck senken kann 1
Differentialdiagnosen und Risikostratifizierung
Akute dekompensierte Herzinsuffizienz ist wahrscheinlich: 1
- Bilaterale Beinödeme, Aszites und Pleuraerguss sprechen für schwere Volumenüberladung 1
- Bei KHK-Anamnese muss ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden 2
- BNP/NT-proBNP-Bestimmung zur Differenzierung zwischen kardialer und pulmonaler Dyspnoe 1
COPD-Exazerbation als Begleitfaktor: 1, 2
- Zunehmende Dyspnoe bei bekannter COPD 1
- Bronchodilatatoren und systemische Kortikosteroide können erforderlich sein 2
Lungenembolie muss ausgeschlossen werden: 1
- Immobilität nach beidseitiger Knie-TEP, Adipositas und Herzinsuffizienz sind Risikofaktoren 1
Kritische Fallstricke
Verzögerte Einweisung ist gefährlich: 1
- Bei diesem Risikoprofil (Charlson-Index wahrscheinlich >4) besteht erhöhte Mortalität 4
- Kardiovaskuläre Komorbiditäten sind bei COPD-Patienten häufig und prognostisch relevant 5, 6
Vorsicht bei Diuretikatherapie: 1, 7
- Bei Aszites und Leberbeteiligung sollte die Diuretikatherapie im Krankenhaus eingeleitet werden 7
- Elektrolytstörungen und Verschlechterung der Nierenfunktion müssen überwacht werden 1, 7
Adipositas (BMI 41) erschwert die Diagnostik: 1, 6
- BNP-Werte können bei Adipositas niedriger ausfallen 1
- Kardiovaskuläre Komorbiditäten (Hypertonie, Diabetes) sind bei adipösen COPD-Patienten häufiger 6
Die Kombination aus akuter respiratorischer Verschlechterung, Hypoxämie, massiver Flüssigkeitsretention und multiplen Komorbiditäten erfordert eine sofortige stationäre Behandlung mit intensivmedizinischer Überwachungsbereitschaft. 1, 2