Traitement de la Myélite Transverse Post-Zona
Le traitement de la myélite transverse post-zona nécessite l'administration immédiate d'acyclovir intraveineux à haute dose combiné à des corticostéroïdes à forte dose, avec interruption temporaire de tout traitement immunosuppresseur jusqu'à la résolution clinique.
Traitement Antiviral
L'acyclovir intraveineux à haute dose demeure le traitement de choix pour les infections à VZV compliquées de myélite transverse 1, 2. Le traitement doit être initié immédiatement dès la suspicion clinique, sans attendre les résultats de confirmation diagnostique 2.
- L'acyclovir IV est préféré aux formulations orales (valacyclovir, famciclovir) dans les cas de complications neurologiques graves comme la myélite transverse 1
- Le traitement oral peut être réservé uniquement aux cas légers ou pour compléter la thérapie après réponse clinique à l'acyclovir IV 1
- La durée du traitement antiviral doit se poursuivre jusqu'à la résolution complète des symptômes 1
Traitement Immunomodulateur
Les corticostéroïdes à haute dose constituent le pilier du traitement immunomodulateur de la myélite transverse 1, 2, 3.
Selon la Sévérité (Grading ASCO)
- Grade 1 (léger): Méthylprednisolone 2 mg/kg avec arrêt permanent de tout inhibiteur de checkpoint immunitaire 1
- Grade 2 (modéré): Fortement considérer des doses plus élevées de méthylprednisolone 1 g/jour pendant 3-5 jours, avec considération d'immunoglobulines intraveineuses (IVIG) 1
- Grade 3-4 (sévère): Méthylprednisolone en bolus 1 g IV quotidien pendant 3-5 jours PLUS IVIG 2 g/kg sur 5 jours 1
Thérapies de Deuxième Ligne
Si la réponse aux corticostéroïdes et IVIG est limitée ou absente 1, 3:
- Plasmaphérèse en consultation avec neurologie 1
- Rituximab si anticorps d'encéphalopathie auto-immune positifs 1
- Cyclophosphamide dans certains cas réfractaires 3, 4
Gestion des Traitements Immunosuppresseurs
Tout traitement immunosuppresseur en cours doit être temporairement interrompu jusqu'à la résolution clinique complète de l'infection et des symptômes neurologiques 1.
- L'interruption s'applique aux inhibiteurs de checkpoint immunitaire, aux thérapies anti-BCMA, et autres immunosuppresseurs 1
- La reprise du traitement ne doit être envisagée qu'après résolution documentée et évaluation risque-bénéfice approfondie 1
Évaluation Diagnostique Essentielle
Avant d'initier le traitement, obtenir rapidement 1:
- IRM de la moelle épinière avec coupes axiales fines à travers la région suspecte et IRM cérébrale 1
- Ponction lombaire: numération cellulaire, protéines, glucose, bandes oligoclonales, PCR virales (incluant VZV), cytologie, anticorps onconeuraux 1
- Analyses sanguines: B12, HIV, RPR, ANA, Ro/La, TSH, aquaporine-4 IgG 1
- Consultation neurologique immédiate 1
- Évaluation de la rétention urinaire et constipation 1
Pièges Cliniques à Éviter
- Ne pas retarder le traitement antiviral en attendant la confirmation par PCR du LCR, car la résolution rapide et simultanée du zona et des déficits neurologiques sous traitement confirme l'association causale 5
- Ne pas utiliser d'acyclovir oral dans les complications neurologiques graves - l'IV est impératif 1
- Considérer la résistance antivirale si les lésions cutanées se développent chez un patient déjà sous prophylaxie acyclovir/valacyclovir 1
- Le pronostic peut être amélioré par un traitement agressif précoce, même si le pronostic global reste réservé 4
Prophylaxie Post-Traitement
Une prophylaxie antivirale avec acyclovir ou valacyclovir est recommandée pour tous les patients sous immunosuppression après résolution de l'épisode aigu 1, 6.