Délai d'apparition de la myélite après le zona
La myélite associée au virus varicelle-zona se manifeste typiquement entre 1 et 4 semaines après l'éruption cutanée du zona, avec un délai médian de 12 jours dans les études pathologiques.
Chronologie clinique documentée
Le délai entre l'apparition de l'éruption zostérienne et les symptômes de myélite varie considérablement selon les études disponibles :
Délai médian de 12 jours : Une étude pathologique de référence portant sur 13 patients immunodéprimés a documenté un intervalle médian de 12 jours entre l'éruption et les symptômes myélopathiques, avec une progression vers le déficit maximal en 10,5 jours supplémentaires 1.
Plage de 1 semaine à 1 mois : Les cas rapportés chez des patients immunocompétents montrent une variabilité importante. Un patient de 55 ans a développé une myélite après un zona intercostal, tandis qu'un patient de 35 ans a présenté une myélite cervicale 1 mois après l'éruption vésiculaire 2, 3.
Jusqu'à 3 semaines : Un cas récent a documenté une aggravation de la paraplégie 3 semaines après le début des symptômes du zona 4.
Caractéristiques cliniques initiales
Les symptômes neurologiques débutent typiquement du côté ipsilatéral à l'éruption cutanée, avec une prédominance de dysfonction motrice, suivie de déficits sensitifs spinothalamiques et, moins fréquemment, d'atteinte des colonnes postérieures 1.
La présentation initiale peut être limitée à une perte sensitive pure dans les dermatomes correspondants (C2-T1), puis progresser vers une atteinte des membres inférieurs et des troubles sphinctériens 3.
L'atteinte pathologique est plus sévère dans la zone d'entrée de la racine dorsale et la corne postérieure du segment médullaire correspondant au dermatome affecté 1.
Populations à risque et particularités
Patients immunodéprimés
La myélite zostérienne affecte principalement les patients immunodéprimés, avec une évolution potentiellement plus rapide et sévère 1. Tous les patients de l'étude pathologique de référence présentaient des maladies systémiques associées à une immunosuppression 1.
Patients immunocompétents
Bien que rare, la myélite zostérienne peut survenir chez des patients immunocompétents, ce qui souligne l'importance de maintenir un index de suspicion élevé même en l'absence de facteurs de risque évidents 2, 3.
Cas atypiques
Dans de rares cas chez les patients profondément immunodéprimés (CD4 <20/μL), une myélite chronique peut se développer sur 10 mois sans éruption cutanée, particulièrement sous traitement suppressif par acyclovir 5.
Implications thérapeutiques critiques
L'évolution protractée documentée dans de nombreux cas et l'infection virale directe du cordon médullaire fournissent une base rationnelle pour l'utilisation d'un traitement antiviral précoce afin de prévenir ou d'atténuer la myélopathie évolutive 1.
Le traitement doit être instauré rapidement avec acyclovir intraveineux pendant 3-5 jours, combiné à des corticoïdes, suivi d'acyclovir oral pendant 3 semaines 2, 3.
Malgré une détérioration neurologique initiale rapide, une amélioration spectaculaire peut survenir après 5 jours de traitement parentéral 3.
L'intervention médicale précoce est nécessaire pour une récupération meilleure et plus rapide 3.
Pièges à éviter
Ne pas retarder le traitement en attendant la confirmation diagnostique : La relation temporelle étroite entre l'éruption et les symptômes cliniques, combinée à des anticorps anti-VZV élevés dans le LCR ou la présence d'ADN VZV, suffit pour initier le traitement 2.
Ne pas sous-estimer le risque chez les patients immunocompétents : Bien que plus fréquente chez les immunodéprimés, la myélite zostérienne peut survenir chez des patients sans facteurs de risque apparents 2, 3.
Ne pas ignorer les symptômes neurologiques progressifs après un zona : Toute faiblesse motrice, déficit sensitif ou trouble sphinctérien apparaissant dans les semaines suivant un zona justifie une IRM médullaire immédiate et un traitement empirique 3, 4.
Reconnaître que l'absence d'éruption cutanée n'exclut pas le diagnostic chez les patients profondément immunodéprimés sous traitement antiviral suppressif 5.