What are the treatment options for endometrial cancer?

Câncer de Endométrio: Opções de Tratamento

A cirurgia com histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral é o tratamento padrão para o câncer de endométrio, com abordagem minimamente invasiva preferida, seguida de terapia adjuvante estratificada por risco. 1, 2

Tratamento Cirúrgico Primário

Procedimento Cirúrgico Padrão

• Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral (TH/BSO) é o tratamento fundamental para doença aparentemente confinada ao útero 1, 2, 3
• A cirurgia deve incluir exploração sistemática, inspeção e palpação de todo o abdome (fígado, diafragma, omento e superfícies peritoneais) 2, 3
• Citologia peritoneal deve ser realizada, embora não afete mais o estadiamento FIGO 2, 3
• Todas as áreas anormais devem ser biopsiadas 1, 3

Abordagem Cirúrgica

• A cirurgia minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) é fortemente preferida sobre a laparotomia, oferecendo resultados oncológicos equivalentes com benefícios perioperatórios superiores 1, 2
• A cirurgia robótica oferece benefício particular em pacientes obesas, com taxas de complicações maiores significativamente menores (6,4% vs 20%) comparada à laparotomia 1
• Histerectomia vaginal pode ser considerada para pacientes com contraindicação à laparoscopia/laparotomia 1

Avaliação Linfonodal

Para doença de baixo risco (G1/2 e invasão miometrial <50%):

• Linfadenectomia pode ser considerada para estadiamento, com dissecção de linfonodo sentinela (SLND) como opção 1, 4

Para doença de alto risco (G3 e invasão miometrial <50% ou invasão >50%; todos os estágios com tipo não-endometrioide):

• Linfadenectomia pélvica e para-aórtica é recomendada para guiar estadiamento e terapia adjuvante 1
• Deve incluir remoção sistemática de linfonodos pélvicos e para-aórticos até o nível das veias renais 1

Para doença estágio III-IV:

• Linfadenectomia recomendada como parte do estadiamento abrangente 1

Considerações Especiais

Para estágio II com lesão cervical macroscópica:

• Histerectomia radical modificada (tipo B ou tipo A de Piver) deve ser considerada se necessária para obter margens livres 1

Para doença avançada (estágio III-IV) com bom performance status:

• Citorreducção macroscópica completa (incluindo ressecção de metástases) quando viável 1
• Para performance status comprometido ou doença irressecável: tratamento multimodal deve ser considerado 1

Omentectomia:

• Realizada em casos de adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma de células claras ou carcinossarcoma 1, 3

Terapia de Preservação de Fertilidade

Apenas para pacientes altamente selecionadas com hiperplasia atípica/neoplasia intraepitelial endometrial (AH/EIN) ou carcinoma endometrioide G1 (G1 EEC) solicitando preservação de fertilidade 1, 2:

Critérios Obrigatórios

• Encaminhamento a centros especializados 1, 2
• Dilatação e curetagem (D&C) com ou sem histeroscopia 1, 2
• Confirmação de AH/EIN ou G1 EEC por gineco-patologista especialista 1, 2
• RM pélvica para excluir invasão miometrial evidente e envolvimento anexial 1, 2
• Paciente totalmente informada que tratamento conservador é não-padrão 1, 2
• Disposição para aceitar acompanhamento rigoroso 1, 2

Tratamento Conservador

• Acetato de medroxiprogesterona (MPA) ou acetato de megestrol (MA) é recomendado 1, 5
• DIU com progestina também é uma opção 1
• Após conclusão da paridade, histerectomia e salpingo-ooforectomia é recomendada 1

Preservação Ovariana

• Pode ser considerada em mulheres <45 anos com invasão miometrial <50%, sem doença extra-uterina evidente e sem história familiar de risco de câncer ovariano 1

Terapia Adjuvante Estratificada por Risco

Doença de Baixo Risco (Estágio IA, G1-2, invasão miometrial <50%, LVSI negativo)

• Acompanhamento isolado é adequado após cirurgia 2, 4
• Taxa de recorrência aproximadamente 10,4% 4

Doença de Risco Intermediário (Estágio I endometrioide, G1-2, invasão miometrial ≥50%, LVSI negativo)

• Braquiterapia vaginal adjuvante é recomendada 1, 4
• Nenhum tratamento adjuvante é uma opção, especialmente para pacientes <60 anos 1
• Taxa de recorrência aproximadamente 22,4% para estágio IB 4

Doença de Alto Risco Intermediário (Estadiamento cirúrgico nodal realizado, linfonodos negativos)

• G1-2, LVSI negativo: braquiterapia vaginal 1
• G3 ou LVSI inequivocamente positivo: radioterapia externa de campo limitado (EBRT) 1

Doença de Alto Risco (Estágio I, G3, invasão miometrial ≥50%)

Com estadiamento cirúrgico nodal realizado, linfonodos negativos:

• EBRT adjuvante com campos limitados 1, 4
• Braquiterapia adjuvante é uma opção alternativa 1

Sem estadiamento cirúrgico nodal:

• EBRT adjuvante 1
• Quimioterapia adjuvante (combinada e/ou sequencial) pode ser considerada (maior evidência para quimioterapia combinada mais EBRT do que qualquer modalidade isolada) 1

Câncer Não-Endometrioide de Alto Risco (seroso, células claras, indiferenciado ou carcinossarcoma)

• Carcinossarcoma e tumores indiferenciados requerem terapia adjuvante mais agressiva 1, 4
• Quimioterapia combinada e radioterapia devem ser consideradas 1, 4
• Taxas de recorrência significativamente maiores que tipos endometrioides 4

Doença Estágio IIIC2

• Quimioterapia mais EBRT de campo estendido deve ser considerada 1

Doença Avançada/Metastática e Recorrente

Cirurgia

• Apenas se citorreducção ótima (sem doença residual) puder ser alcançada 1, 4
• Inclui remoção de linfonodos aumentados, mas não linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática 1
• Exenteração considerada para estágio IIIA e recidiva local central após radioterapia 1

Radioterapia e Quimioterapia

• Radioterapia curativa é tratamento padrão para pacientes com recidiva vaginal isolada após cirurgia 1
• Radioterapia radical (braquiterapia intrauterina ± EBRT) para tratamento primário de doença irressecável ou quando cirurgia é contraindicada 1
• Quimioterapia + radioterapia pode ser considerada para recidiva vaginal ou nodal pélvica em pacientes com características de alto risco para recidiva sistêmica 1
• Regime padrão de quimioterapia de primeira linha é paclitaxel/carboplatina por 3-6 ciclos 4

Terapia Hormonal

• Progestinas (MPA ou MA) são o tratamento de primeira linha preferido para pacientes sem envolvimento visceral ou doença rapidamente progressiva 1, 4
• Indicado para carcinoma endometrioide avançado/recorrente G1/2, receptor hormonal positivo 1, 4
• Biópsia repetida para determinar status do receptor hormonal deve ser realizada antes do início do tratamento 1

Terapia Alvo para Carcinoma Seroso Uterino HER2-Positivo

• Para carcinoma seroso uterino ou carcinossarcoma HER2-positivo, terapia tripla com carboplatina/paclitaxel/trastuzumabe é a opção preferida 2
• Recomendado para terapia primária de doença estágio III/IV ou opção de primeira linha para doença recorrente 2
• Sobrevida livre de progressão mediana foi 17,9 vs 9,3 meses para braços contendo trastuzumabe vs controle em doença estágio III/IV (P=0,013) 2

Armadilhas Comuns e Advertências

Erros Cirúrgicos Críticos

• Nunca realizar morcelação uterina sem excluir malignidade, pois isso arrisca disseminar tecido canceroso e compromete avaliação patológica 2
• Não confiar apenas no estadiamento clínico, pois subestima extensão da doença em alguns casos 2

Erros em Terapia Adjuvante

• Sobretratamento com EBRT quando braquiterapia vaginal seria suficiente para doença de risco intermediário 4
• Subestimar importância do estadiamento cirúrgico para guiar decisões de terapia adjuvante 4
• Não reconhecer que pacientes com histologia G3 ou LVSI positivo podem se beneficiar de abordagens de tratamento adjuvante mais agressivas 4
• Não considerar terapia de modalidade combinada para características de alto risco representa subtratamento, pois radioterapia isolada mostrou resultados inferiores comparada à quimiorradioterapia em populações de alto risco 4

Considerações de Estadiamento

• Nenhum exame é suficientemente sensível e específico para distinguir entre doença estágio I e estágio II 1, 3
• CA125 não tem valor diagnóstico para câncer de endométrio, mas pode predizer extensão extra-uterina em níveis >35 U/ml 1, 3
• Radioterapia pré-operatória NÃO é recomendada para doença estágio I, pois não pode ser planejada de acordo com fatores histoprognósticos específicos e constituiria sobretratamento 2

Vigilância

• A maioria das recorrências ocorre nos primeiros 3 anos após tratamento, justificando vigilância intensiva durante este período 4