Traitement du psoriasis unguéal
Pour le psoriasis unguéal léger (≤3 ongles atteints), commencez par l'association calcipotriol + dipropionate de bétaméthasone en topique, qui représente le traitement de première ligne le plus efficace. 1, 2
Approche thérapeutique selon la sévérité
Psoriasis unguéal léger (≤3 ongles)
Traitements topiques de première intention:
- L'association calcipotriol + dipropionate de bétaméthasone est le traitement topique le plus efficace, réduisant l'épaisseur unguéale, l'hyperkératose, l'onycholyse et la douleur 1, 2
- Les corticostéroïdes topiques de haute puissance (clobétasol 0,05% en crème) sous occlusion sont recommandés 1
- Le tazarotène 0,1% en crème sous occlusion améliore significativement l'indice de sévérité du psoriasis unguéal 1
Attention: Évitez l'utilisation simultanée d'acide salicylique avec le calcipotriol, car le pH acide inactive le calcipotriol et réduit son efficacité 1. Le tazarotène est contre-indiqué pendant la grossesse 1.
Traitements intralésionnels:
- Les injections intralésionnelles de triamcinolone acétonide 5-10 mg/cc sont recommandées pour l'atteinte de la matrice unguéale lorsque <3 ongles sont impliqués 3
Psoriasis unguéal modéré à sévère (>3 ongles ou échec des topiques)
Les traitements systémiques deviennent nécessaires lorsque:
- Plus de 3 ongles sont atteints 3
- Les traitements topiques ont échoué 4
- Il existe une atteinte cutanée ou articulaire significative concomitante 4, 5
Traitements biologiques (première ligne pour maladie modérée à sévère):
- Les inhibiteurs de l'IL-17 (sécukinumab, ixékizumab), les inhibiteurs de l'IL-12/23 (ustékinumab), et les inhibiteurs de l'IL-23 (guselkumab, risankizumab) sont fortement recommandés comme les traitements les plus efficaces 1, 6
- Les inhibiteurs du TNF (adalimumab, étanercept, infliximab, golimumab) sont également très efficaces 1, 6, 4
- L'adalimumab a démontré une amélioration de 47% des patients atteignant mNAPSI 75 à 26 semaines versus 3% sous placebo 7
Traitements systémiques conventionnels (deuxième ligne):
- L'acitrétine 0,2-0,4 mg/kg/jour est recommandée lorsque >3 ongles sont impliqués 3, 8, 4
- Le méthotrexate est recommandé, particulièrement en présence d'atteinte cutanée significative 3, 4
- La ciclosporine peut être efficace mais doit être limitée à <12 mois consécutifs en raison de la néphrotoxicité cumulative 3, 9
- L'aprémilast est une option de deuxième ligne 3, 4
Algorithme décisionnel pratique
Étape 1: Évaluez le nombre d'ongles atteints et recherchez une onychomycose concomitante (qui complique fréquemment le psoriasis unguéal) 4
Étape 2:
- Si ≤3 ongles sans atteinte cutanée/articulaire → Topiques (calcipotriol + bétaméthasone) ± injections intralésionnelles 1, 4
- Si >3 ongles OU échec des topiques OU atteinte cutanée/articulaire → Traitements systémiques 3, 4, 5
Étape 3: Pour les traitements systémiques:
- Première intention: Biologiques (inhibiteurs IL-17, IL-12/23, IL-23, ou TNF) 1, 6
- Deuxième intention: Acitrétine, méthotrexate, ou aprémilast 3, 4
Considérations importantes
Limites des traitements topiques: La pénétration limitée à travers la plaque unguéale réduit l'efficacité des topiques dans les atteintes sévères 1. C'est pourquoi les biologiques sont préférés pour les maladies modérées à sévères.
Présence d'arthrite psoriasique: Si le patient présente une arthrite psoriasique concomitante, les biologiques (adalimumab, étanercept, infliximab, golimumab, sécukinumab, ixékizumab, ustékinumab, guselkumab, risankizumab) deviennent le traitement de première ligne 1, 9
Atteinte de la matrice versus du lit unguéal: L'atteinte de la matrice répond mieux aux injections intralésionnelles de corticostéroïdes, tandis que l'atteinte du lit unguéal répond mieux aux topiques 3