Diagnostic du Pitting des Ongles
Le pitting des ongles (dépressions ponctuées) est le plus souvent causé par le psoriasis, suivi par la pelade (alopécie areata), et nécessite une évaluation systématique pour distinguer les causes inflammatoires des causes infectieuses.
Approche Diagnostique Algorithmique
Évaluation Initiale du Nombre et de la Distribution
- Comptez le nombre total de pits sur tous les doigts : Plus de 20 pits par personne suggère fortement une origine psoriasique, et plus de 60 pits est hautement spécifique du psoriasis 1
- Examinez la distribution : Le pitting isolé seul est un mauvais discriminateur entre causes psoriasiques et non-psoriasiques 1
- Recherchez des signes associés : La présence de deux ou trois des éléments suivants (onycholyse, stries horizontales, pitting) chez le même patient favorise une origine psoriasique 1
Recherche de Signes Cutanés et Systémiques
- Inspectez la peau : Recherchez des plaques érythémateuses squameuses caractéristiques du psoriasis, qui affecte 90% des adultes atteints sous forme de plaques 2
- Évaluez les articulations : Le psoriasis articulaire peut affecter jusqu'à 30% des patients psoriasiques 3
- Examinez le cuir chevelu : La pelade peut précéder, suivre ou coexister avec les changements unguéaux 4
Différenciation Infection Fongique vs Inflammation
Caractéristiques favorisant une infection fongique (Candida) :
- Sillons transversaux ou pitting avec inflammation périunguéale douloureuse 5, 6
- Exposition professionnelle à l'eau répétée 5
- Ongle opaque avec marques blanches, vertes ou noires dans les portions proximales et latérales 5
- Piège critique : L'ongle devient friable et mou dans l'infection fongique, contrairement aux causes inflammatoires 5
Caractéristiques favorisant le psoriasis :
- Onycholyse isolée sans traumatisme antérieur 1
- Taches d'huile (oil spots), hyperkératose sous-unguéale 3
- Ongle qui reste ferme malgré les changements 5
Caractéristiques favorisant la pelade :
- Trachyonychie, leuconychie, lunule rouge 4
- Perte de cheveux en plaques associée 4
- Plus fréquent chez les enfants et dans les formes sévères 4
Confirmation Diagnostique Obligatoire
Quand Suspecter une Infection Fongique
- Ne JAMAIS diagnostiquer une infection fongique sur l'apparence seule : 50% des dystrophies unguéales sont non-fongiques malgré une présentation clinique similaire 7, 6
- Prélevez des échantillons : Zones décolorées ou dystrophiques pour examen direct au KOH et culture fongique 7, 6
- Utilisez le blanc de calcofluor : Améliore la visualisation des éléments fongiques par rapport au KOH seul 5
Quand Considérer une Biopsie
- Diagnostic incertain après évaluation clinique et tests mycologiques négatifs 4
- Suspicion de lichen plan, lupus érythémateux systémique, ou autres causes rares 8
Pièges Diagnostiques à Éviter
- Ne pas assumer une infection fongique sans confirmation de laboratoire, car de multiples causes non-infectieuses produisent une apparence similaire 7, 6
- Ne pas négliger l'examen des membres de la famille pour infections fongiques, car la transmission domestique est fréquente 7
- Ne pas oublier que le pitting peut être la seule manifestation de la pelade sans perte de cheveux associée 4
- Attention aux diagnostics différentiels rares : Lupus érythémateux systémique, lichen plan, syndrome des ongles jaunes, maladie de Darier 5, 8