What is the role of oral corticosteroids (EPOC - Chronic Obstructive Pulmonary Disease) in managing exacerbations of COPD?

Utilidad de los Corticoides Orales en la Exacerbación de EPOC

Los corticoides orales (prednisolona 30-40 mg diarios durante 5-7 días) están fuertemente recomendados para todas las exacerbaciones de EPOC que requieren atención médica, ya que mejoran la función pulmonar, aceleran la recuperación, reducen las hospitalizaciones y disminuyen el riesgo de fracaso terapéutico en más del 50%. 1, 2, 3

Recomendación Principal y Evidencia de Alta Calidad

• La European Respiratory Society y la American Thoracic Society emiten una recomendación condicional a favor del uso de corticoides orales en pacientes ambulatorios con exacerbación de EPOC, basándose en evidencia que demuestra reducción del fracaso terapéutico (OR 0.48; IC 95% 0.35-0.67) y tendencia a menor hospitalización (7.9% vs 17%; RR 0.49; IC 95% 0.23-1.06). 1

• Los corticoides sistémicos reducen el riesgo de fracaso terapéutico en más de la mitad comparado con placebo, con un número necesario a tratar de 9 pacientes para evitar un fracaso terapéutico (IC 95% 7-14). 4

• La evidencia de alta calidad demuestra que los corticoides sistémicos reducen la tasa de recaída al mes (HR 0.78; IC 95% 0.63-0.97) y acortan la estancia hospitalaria en 1.22 días (IC 95% -2.26 a -0.18). 4

Dosis y Duración Específicas

• Administrar prednisolona oral 30-40 mg diarios durante 5-7 días para todas las exacerbaciones de EPOC que requieren atención médica. 1, 2, 3

• No continuar los corticoides más allá de 7-14 días después del episodio agudo, a menos que esté específicamente indicado para tratamiento a largo plazo. 1, 2, 3

• Trampa crítica: Evitar cursos prolongados más allá de 5-7 días debido al aumento de efectos adversos sin beneficio adicional. 2, 3

Vía de Administración: Oral vs Intravenosa

• La vía oral es igualmente efectiva que la vía intravenosa y debe preferirse cuando el paciente puede tolerar la medicación oral. 1, 2, 3

• Un estudio de alta calidad con 210 pacientes hospitalizados demostró que la prednisolona oral no es inferior a la IV en términos de fracaso terapéutico a 90 días (56.3% vs 61.7%), fracaso temprano (18.4% vs 17.8%), y duración de hospitalización (11.2 vs 11.9 días). 5

• Usar la vía intravenosa solo cuando el paciente no puede tolerar la vía oral debido a vómitos, alteración del estado mental o inestabilidad hemodinámica grave. 2, 3

Beneficios Demostrados

• Mejora de la función pulmonar: Los corticoides aumentan el FEV1 en 140 mL (IC 95% 90-200 mL) durante las primeras 72 horas, aunque este beneficio no se mantiene en puntos temporales posteriores. 1, 4

• Reducción de hospitalizaciones: Tendencia significativa hacia menor necesidad de hospitalización en pacientes ambulatorios tratados con corticoides orales. 1

• Aceleración de la recuperación: Los corticoides sistémicos mejoran la oxigenación, acortan el tiempo de recuperación y reducen la duración de la hospitalización. 2, 3, 4

• Prevención de recaídas: Reducción significativa de recaídas al mes de seguimiento. 4

Efectos Adversos y Consideraciones de Seguridad

• Los corticoides aumentan significativamente el riesgo de efectos adversos (OR 2.33; IC 95% 1.59-3.43), con un efecto adverso adicional por cada 6 pacientes tratados (IC 95% 4-10). 4

• El riesgo de hiperglucemia está significativamente aumentado (OR 2.79; IC 95% 1.86-4.19), requiriendo monitoreo de glucemia especialmente en pacientes diabéticos. 4

• Otros efectos adversos reportados incluyen: convulsiones, insomnio, aumento de peso, ansiedad, síntomas depresivos y candidiasis oral. 1, 6

• La vía parenteral tiene mayor riesgo de hiperglucemia (OR 4.89; IC 95% 1.20-19.94) comparada con la vía oral. 4

Indicaciones Específicas en Diferentes Contextos

Pacientes Ambulatorios

• Administrar corticoides orales a todos los pacientes ambulatorios con exacerbación de EPOC que presentan aumento de disnea, volumen de esputo o purulencia del esputo. 1, 2

• La British Thoracic Society recomienda corticoides orales en la comunidad cuando: el paciente ya está en corticoides orales, hay respuesta documentada previa a corticoides, la obstrucción no responde al aumento de broncodilatadores, o es la primera presentación de obstrucción al flujo aéreo. 1

Pacientes Hospitalizados

• Todos los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC deben recibir corticoides sistémicos, preferiblemente por vía oral a menos que exista contraindicación. 2, 3, 4

• No hay evidencia de beneficio de la vía parenteral sobre la oral en términos de fracaso terapéutico, recaída o mortalidad. 4, 5

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Confirmar exacerbación de EPOC: Presencia de al menos dos síntomas cardinales (aumento de disnea, aumento de volumen de esputo, esputo purulento). 2, 3

2. Iniciar corticoides orales inmediatamente: Prednisolona 30-40 mg diarios. 2, 3

3. Seleccionar vía de administración:

   • Oral si el paciente puede tolerar medicación oral 5
   • IV solo si hay vómitos, alteración mental grave o inestabilidad hemodinámica 2

4. Duración del tratamiento: 5-7 días, sin necesidad de reducción gradual. 1, 2, 3

5. Suspender después de 5-7 días: No continuar más allá de este período a menos que esté específicamente indicado. 2, 3

6. Monitorear efectos adversos: Especialmente hiperglucemia en pacientes diabéticos. 4

Limitaciones de la Evidencia

• No hay evidencia de reducción de mortalidad a 30 días con el uso de corticoides sistémicos (OR 1.00; IC 95% 0.60-1.66). 1, 4

• El beneficio en función pulmonar no se mantiene más allá de 72 horas, aunque los beneficios clínicos persisten. 7, 4

• La evidencia en pacientes ambulatorios proviene de solo tres ensayos con 204 pacientes, aunque la evidencia en pacientes hospitalizados es más robusta. 1