What is the initial treatment for acute mania?

Trattamento Iniziale della Mania Acuta

Per la mania acuta, iniziare con litio, valproato o un antipsicotico atipico (aripiprazolo, olanzapina, risperidone, quetiapina, ziprasidone) come terapia di prima linea, con la terapia di combinazione riservata alle presentazioni gravi o resistenti al trattamento. 1

Opzioni Farmacologiche di Prima Linea

Stabilizzatori dell'Umore

• Il litio è efficace nel trattamento della mania acuta con tassi di risposta del 38-62%, ed è più efficace del placebo nell'indurre risposta (OR 2.13) e remissione (OR 2.16) 1, 2
• Il valproato mostra tassi di risposta più elevati (53%) rispetto al litio (38%) nei bambini e negli adolescenti con mania ed episodi misti 1, 3
• Il litio e il valproato sono considerati opzioni di trattamento di prima linea per la mania acuta 4

Antipsicotici Atipici

• Gli antipsicotici atipici (aripiprazolo, olanzapina, risperidone, quetiapina, ziprasidone) sono approvati per la mania acuta negli adulti e forniscono un controllo rapido dei sintomi 1, 5
• L'olanzapina è probabilmente leggermente più efficace del litio (OR 0.44 per il litio rispetto all'olanzapina) 2
• Il risperidone può essere più efficace del litio nel trattamento della mania acuta 2
• Gli antipsicotici atipici possono fornire un controllo dei sintomi più rapido rispetto ai soli stabilizzatori dell'umore 1

Algoritmo di Trattamento

Per Mania Lieve-Moderata

• Iniziare con monoterapia: litio, valproato o un antipsicotico atipico 1, 5
• Condurre prove sistematiche di farmaci per 6-8 settimane a dosi adeguate prima di concludere che un agente è inefficace 1

Per Mania Grave o con Caratteristiche Psicotiche

• La terapia di combinazione con litio o valproato più un antipsicotico atipico è considerata per presentazioni gravi 1
• La combinazione di uno stabilizzatore dell'umore e un antipsicotico atipico è generalmente ben tollerata e rappresenta un approccio di prima linea per la mania grave e resistente al trattamento 6, 7
• Olanzapina più litio o valproato è più efficace della monoterapia con stabilizzatori dell'umore per la mania acuta 1

Per Agitazione Acuta

• Le benzodiazepine (come lorazepam 1-2 mg ogni 4-6 ore al bisogno) in combinazione con antipsicotici forniscono un controllo superiore dell'agitazione maniacale acuta rispetto a uno dei due agenti da solo 1

Dosaggio e Monitoraggio

Litio

• Livello target: 0,8-1,2 mEq/L per il trattamento acuto 1
• Monitoraggio basale: emocromo completo, funzione tiroidea, analisi delle urine, BUN, creatinina, calcio sierico 1
• Monitoraggio continuo: livelli di litio, funzione renale e tiroidea, analisi delle urine ogni 3-6 mesi 1, 3

Valproato

• Livello terapeutico: 40-90 mcg/mL 1
• Monitoraggio basale: test di funzionalità epatica, emocromo completo, test di gravidanza nelle femmine 1
• Monitoraggio continuo: livelli sierici del farmaco, funzione epatica, indici ematologici ogni 3-6 mesi 1

Risperidone (per Mania Bipolare)

• Adulti: intervallo di dose iniziale 2-3 mg/die, intervallo efficace 1-6 mg/die 8
• Pediatria: dose iniziale 0,5 mg una volta al giorno, dose target raccomandata 1-2,5 mg/die 8
• Nessun beneficio aggiuntivo è stato osservato sopra i 2,5 mg/die nei pazienti pediatrici, con dosi più elevate associate a più eventi avversi 8

Considerazioni sulla Sicurezza

Effetti Avversi del Litio

• Il litio ha maggiori probabilità di causare tremore (OR 3.25) e sonnolenza (OR 2.28) rispetto al placebo 2
• Il litio riduce i tentativi di suicidio di 8,6 volte e i suicidi completati di 9 volte, un effetto indipendente dalle sue proprietà stabilizzanti dell'umore 1

Effetti Avversi degli Antipsicotici Atipici

• Gli antipsicotici atipici richiedono un attento monitoraggio degli effetti collaterali metabolici, in particolare l'aumento di peso 1, 3
• Monitoraggio basale: BMI, circonferenza vita, pressione arteriosa, glicemia a digiuno, pannello lipidico a digiuno 1
• Monitoraggio di follow-up: BMI mensile per 3 mesi poi trimestrale; pressione arteriosa, glucosio, lipidi a 3 mesi poi annualmente 1, 3

Errori Comuni da Evitare

• Evitare la monoterapia con antidepressivi, che può scatenare episodi maniacali o ciclicità rapida 1, 3
• Non interrompere prematuramente la terapia di mantenimento: più del 90% degli adolescenti non conformi al trattamento con litio ha avuto una ricaduta rispetto al 37,5% di quelli conformi 1
• Non trascurare il monitoraggio metabolico per gli antipsicotici atipici, in particolare per l'aumento di peso e il rischio di diabete 1, 3
• Evitare la polifarmacia non necessaria pur riconoscendo che molti pazienti richiederanno più di un farmaco per un controllo ottimale 1, 5

Terapia di Mantenimento

• Continuare il regime che ha trattato efficacemente l'episodio acuto per almeno 12-24 mesi 1, 3
• Il litio mostra evidenze superiori per la prevenzione di episodi sia maniacali che depressivi 1, 3
• Alcuni individui potrebbero aver bisogno di un trattamento per tutta la vita quando i benefici superano i rischi 1
• L'interruzione della terapia di mantenimento con litio è associata a un aumento del rischio di ricaduta, specialmente entro 6 mesi dalla sospensione 1, 3

Interventi Psicosociali

• La psicoeducazione e gli interventi psicosociali dovrebbero accompagnare la farmacoterapia per migliorare i risultati 1
• La terapia cognitivo-comportamentale ha forti evidenze per le componenti di ansia e depressione del disturbo bipolare 1
• L'intervento familiare aiuta con la supervisione dei farmaci, l'identificazione dei segnali di allarme precoci e la riduzione dell'accesso a mezzi letali 1