Criterios para Inicio de Diálisis de Urgencia
La diálisis de urgencia debe iniciarse ante indicaciones absolutas que incluyen hiperpotasemia severa refractaria (>6.5 mmol/L), edema pulmonar refractario a diuréticos, acidosis metabólica severa (pH <7.1), encefalopatía urémica severa, pericarditis urémica, e hiperfosfatemia severa y progresiva (>6 mg/dL) en el contexto de síndrome de lisis tumoral. 1
Indicaciones Absolutas para Diálisis de Urgencia
Las siguientes condiciones requieren inicio inmediato de diálisis:
Alteraciones Electrolíticas Críticas
Hiperpotasemia severa (>6.5 mmol/L) que no responde rápidamente al tratamiento médico, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica, cambios electrocardiográficos (ondas T picudas, ensanchamiento del QRS, pérdida de ondas P), o arritmias ventriculares. 1, 2, 3
Hiperfosfatemia severa y progresiva (>6 mg/dL) en el contexto de síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando se acompaña de hipocalcemia sintomática (tetania, convulsiones, prolongación del QT). 1
Sobrecarga de Volumen
Edema pulmonar debido a sobrecarga de volumen refractario a terapia diurética, especialmente cuando hay compromiso respiratorio con hipoxemia, disnea severa, o necesidad de soporte ventilatorio. 1
Oliguria persistente en el contexto de lesión renal aguda con sobrecarga de volumen inminente debe considerarse para diálisis urgente. 1
Alteraciones Ácido-Base
- Acidosis metabólica severa (pH <7.1 o bicarbonato muy bajo) que no responde al tratamiento médico con bicarbonato intravenoso, especialmente si hay compromiso hemodinámico o respiratorio. 1
Manifestaciones Urémicas
Pericarditis urémica, caracterizada por frote pericárdico al examen físico o evidencia de derrame pericárdico en ecocardiograma, requiere diálisis urgente para prevenir taponamiento cardíaco. 1, 3
Encefalopatía urémica severa, manifestada por alteración del estado mental, asterixis (temblor aleteante), convulsiones, o deterioro neurológico progresivo. 1
Consideraciones sobre la Modalidad de Diálisis
La elección entre hemodiálisis intermitente y terapias continuas depende de la estabilidad hemodinámica del paciente:
Hemodiálisis intermitente (HD) es la modalidad preferida para pacientes hemodinámicamente estables que requieren remoción rápida de solutos (potasio, fósforo, urea), ya que proporciona depuración más eficiente en menor tiempo. 1, 3
Terapias continuas de reemplazo renal (CRRT) son preferibles para pacientes hemodinámicamente inestables con hipotensión o requerimiento de vasopresores, ya que la CRRT tiene menor tendencia a exacerbar la hipotensión debido a la remoción gradual de líquidos. 1
Advertencias Importantes
No basar la decisión únicamente en niveles de urea o creatinina sin síntomas urémicos. La concentración de urea en sangre >30 mmol/L (aproximadamente 84 mg/dL) o potasio sérico >6.5 mmol/L son umbrales tradicionales, pero la decisión debe considerar el contexto clínico completo. 3
Monitoreo estrecho del potasio durante la diálisis: En pacientes con acidosis severa, la corrección rápida puede causar desplazamiento masivo de potasio del espacio extracelular al intracelular, resultando en hipopotasemia potencialmente mortal con parálisis o paro respiratorio. El dializado debe contener concentración de potasio más alta de lo normal en estos casos. 4
La alcalosis metabólica NO es indicación estándar para diálisis de urgencia; las indicaciones primarias son las mencionadas anteriormente. 5