Criterios para Diálisis Urgente
La diálisis urgente está indicada principalmente ante hiperpotasemia persistente, acidosis metabólica severa, sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos, y síntomas urémicos manifiestos como pericarditis o encefalopatía severa. 1
Indicaciones Absolutas para Diálisis Urgente
Las siguientes condiciones constituyen indicaciones claras para iniciar terapia de reemplazo renal de manera urgente:
Alteraciones Electrolíticas Críticas
- Hiperpotasemia persistente: Potasio sérico >6.5 mmol/L que no responde al tratamiento médico conservador 2, o cualquier nivel de potasio con cambios electrocardiográficos (ondas T picudas, ensanchamiento del QRS, pérdida de ondas P) 3, 4
- Hiperpotasemia con inestabilidad hemodinámica: Arritmias ventriculares, fibrilación ventricular, o actividad eléctrica sin pulso requieren hemodiálisis inmediata además del manejo médico 4
- Hiperfosfatemia severa y progresiva: Fósforo >6 mg/dL en contexto de síndrome de lisis tumoral, especialmente si se acompaña de hipocalcemia sintomática 1
Alteraciones del Estado Ácido-Base
- Acidosis metabólica severa: pH <7.1 o bicarbonato muy bajo que no responde a tratamiento médico 1
Sobrecarga de Volumen
- Edema pulmonar: Sobrecarga de volumen refractaria a terapia diurética, especialmente con compromiso respiratorio 1
- Hipertensión refractaria con sobrecarga de volumen: Cuando no responde a diuréticos 1
Manifestaciones Urémicas
- Pericarditis urémica: Presencia de frote pericárdico o evidencia de derrame pericárdico 1
- Encefalopatía urémica severa: Alteración del estado mental, asterixis, convulsiones 1
- Sangrado urémico: Disfunción plaquetaria con manifestaciones hemorrágicas 1
Indicaciones Relativas (Diálisis "Profiláctica")
En ciertas situaciones clínicas, la diálisis puede iniciarse antes del desarrollo de síntomas urémicos manifiestos:
- Síndrome de lisis tumoral: Ante hiperfosfatemia severa y progresiva (>6 mg/dL) o hipocalcemia sintomática severa, incluso sin uremia franca 1
- Urea muy elevada: Concentración de urea >30 mmol/L (aproximadamente 180 mg/dL), aunque este criterio debe considerarse en contexto clínico 2
- Oliguria persistente: Especialmente en contexto de lesión renal aguda con sobrecarga de volumen inminente 1
Consideraciones sobre la Modalidad de Diálisis
Hemodiálisis Intermitente (HD)
- Indicación preferente: Pacientes hemodinámicamente estables que requieren remoción rápida de solutos (potasio, fósforo, urea) 1
- Frecuencia: En síndrome de lisis tumoral se recomienda diálisis diaria debido a la liberación continua de metabolitos 1
Terapias Continuas de Reemplazo Renal (CRRT)
- Indicación preferente: Pacientes hemodinámicamente inestables, ya que CRRT se asocia con menor tendencia a exacerbar hipotensión 1
- Otras indicaciones: Edema pulmonar, necesidad de mantener balance hídrico estricto, facilitar soporte nutricional 1
- Ventajas: Mayor control de azotemia, sobrecarga de volumen, y mejor tolerancia hemodinámica 1
Diálisis Peritoneal (DP)
- Uso limitado: Reservada para situaciones donde otras modalidades no están disponibles 1
- Desventaja principal: Menor eficiencia en remover solutos (ácido úrico, urea) y electrolitos (potasio, fósforo) comparada con HD y CRRT 1
Advertencias Clínicas Importantes
- Hiperpotasemia con función renal normal: Incluso pacientes sin insuficiencia renal pueden requerir hemodiálisis si presentan hiperpotasemia severa (>11 mEq/L) con inestabilidad hemodinámica que no responde rápidamente al tratamiento médico 4
- Disfunción renal subyacente: La presencia de enfermedad renal crónica o aguda facilita el desarrollo de alteraciones electrolíticas y complica el manejo, bajando el umbral para iniciar diálisis 4, 5
- Monitoreo electrocardiográfico: Es esencial en hiperpotasemia severa, ya que los cambios en el ECG son mejor predictor de riesgo que el nivel absoluto de potasio 3, 4
- Riesgo de rebote: Después de corregir alteraciones electrolíticas agudas, considerar causas de desplazamientos transcelulares para prevenir trastornos de rebote 3