Confronto tra Paroxetina e Sertralina per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Raccomandazione Principale
La sertralina è preferibile alla paroxetina come trattamento di prima linea per il disturbo ossessivo-compulsivo, principalmente per il suo profilo di sicurezza superiore, minore rischio di sindrome da sospensione, e assenza di aumentato rischio di suicidalità. 1
Razionale della Scelta
Profilo di Sicurezza
La paroxetina presenta rischi significativi che la rendono meno favorevole:
- Aumentato rischio di suicidalità rispetto ad altri SSRI secondo i dati pediatrici e nei giovani adulti, con specifici avvertimenti FDA 1
- Sindrome da sospensione più grave rispetto ad altri SSRI, caratterizzata da vertigini, disturbi sensoriali, parestesie, ansia e agitazione 1
- Maggiori effetti anticolinergici rispetto alla fluoxetina (e presumibilmente alla sertralina), problematici negli anziani o in pazienti con comorbidità 1
- Avvertimenti FDA per prolungamento del QT nei metabolizzatori lenti del CYP2D6 1
La sertralina ha dimostrato:
- Efficacia consolidata in multipli studi controllati con placebo che includevano 412 pazienti complessivamente 2
- Profilo di tollerabilità favorevole durante trattamenti a lungo termine fino a 2 anni 3
- Sicurezza a dosi elevate (250-400 mg/die) per pazienti non-responder, con tassi di eventi avversi simili alle dosi standard 4
Efficacia Comparabile
Entrambi i farmaci richiedono dosi più elevate per il DOC rispetto alla depressione:
- Paroxetina: 60 mg/die per efficacia ottimale nel DOC 1
- Sertralina: 50-200 mg/die, con evidenza che dosi fino a 400 mg/die possono essere efficaci nei non-responder 1, 4
Gli SSRI sono raccomandati come trattamento farmacologico di prima linea per il DOC per efficacia, tollerabilità, sicurezza e assenza di potenziale d'abuso 1, 5
Algoritmo di Trattamento Pratico
Fase 1: Iniziare con Sertralina
- Dose iniziale: 50 mg/die 2, 6, 7
- Titolazione flessibile: aumentare fino a 200 mg/die secondo la risposta clinica 2, 6
- Durata della prova: attendere almeno 8-12 settimane a dose ottimale prima di valutare l'efficacia 8
- Il miglioramento massimo può richiedere fino a 12 settimane o più 1
Fase 2: Ottimizzazione per Non-Responder
Se la risposta è inadeguata dopo 8-12 settimane a 200 mg/die:
- Considerare dosi elevate di sertralina (250-400 mg/die), che hanno dimostrato miglioramento sintomatico significativamente maggiore rispetto al mantenimento a 200 mg/die 4
- La dose media finale negli studi ad alte dosi era 357 mg/die 4
- Profilo di sicurezza simile tra dosi standard ed elevate 4
Fase 3: Strategie Alternative
Se la sertralina rimane inefficace:
- Passare a un altro SSRI o clomipramina 5
- Aggiungere CBT con esposizione e prevenzione della risposta (ERP), che ha dimensioni dell'effetto maggiori rispetto ai farmaci (NNT di 3 per CBT vs 5 per SSRI) 5
- Considerare strategie di potenziamento: antipsicotici (risperidone ha evidenza di risposta del 46-71%), agenti glutammatergici come N-acetilcisteina o memantina 5, 8
Considerazioni Farmacogenetiche Importanti
Entrambi i farmaci richiedono cautela nei metabolizzatori lenti del CYP2D6:
- La paroxetina ha un'AUC 7 volte superiore nei metabolizzatori lenti rispetto agli estensivi 1
- Test farmacogenetico raccomandato dalla Mayo Clinic prima di iniziare terapia ad alte dosi in pazienti con stato PM noto o storia familiare di morte cardiaca improvvisa 1
Durata del Trattamento
Mantenere la terapia per almeno 12-24 mesi dopo il raggiungimento della remissione a causa dell'alto rischio di ricaduta dopo la sospensione del farmaco 1, 8
Quando Considerare la Paroxetina
L'unica situazione in cui la paroxetina potrebbe essere preferita è nel DOC comorbido con PTSD:
- La paroxetina è approvata dalla FDA per entrambe le condizioni e ha l'evidenza più estesa da trial controllati per il PTSD 1
- In questo caso specifico, utilizzare la strategia di dosaggio per DOC (paroxetina 60 mg) 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non sottodosare: le dosi per il DOC sono significativamente più alte rispetto alla depressione 1, 5
- Non interrompere prematuramente: il miglioramento completo richiede 12+ settimane 1
- Non trascurare la CBT: ha efficacia superiore ai farmaci e dovrebbe essere combinata quando possibile 5
- Attenzione alla sospensione della paroxetina: richiede tapering molto graduale per evitare sindrome da sospensione grave 1