Should antibiotic treatment be stopped in a patient with persistent dysuria after intravenous amikacina?

Disuria Persistente Después de Amikacina: Evaluación y Manejo

No se debe suspender el tratamiento antibiótico automáticamente en un paciente con disuria persistente después de amikacina endovenosa; primero se debe realizar una evaluación completa para determinar la causa de los síntomas persistentes, ya que la disuria puede indicar infección no resuelta, resistencia bacteriana emergente, o causas no infecciosas que requieren manejo diferente.

Evaluación Inicial Obligatoria

Cuando un paciente presenta disuria persistente después de tratamiento con amikacina, se deben realizar las siguientes evaluaciones inmediatas:

• Obtener urocultivo y análisis de orina para documentar si persiste infección activa o si hay conversión microbiológica 1
• Revisar el antibiograma original para confirmar sensibilidad a amikacina y descartar resistencia inicial 2
• Evaluar función renal (creatinina sérica, BUN) ya que la nefrotoxicidad ocurre en 8.7% de pacientes con amikacina y puede causar síntomas urinarios 3, 4

Causas de Disuria Persistente Post-Tratamiento

Falla Microbiológica o Resistencia Emergente

• Serratia marcescens y otras bacterias pueden desarrollar resistencia a amikacina durante el tratamiento, especialmente en infecciones de tejidos profundos 5
• En infecciones del tracto urinario bajo por bacterias productoras de ESBL, amikacina tiene tasa de éxito bacteriológico de 97.1% al final del tratamiento, pero puede haber reinfección en 12% de casos 2
• Si el urocultivo de control muestra persistencia bacteriana con MIC aumentado para amikacina, se debe cambiar a antibiótico alternativo basado en sensibilidades 5

Causas No Infecciosas

La disuria persistente puede no ser infecciosa, especialmente si el urocultivo es negativo:

• Cervicitis o uretritis por patógenos no cubiertos (Chlamydia, Mycoplasma genitalium) requieren investigación con pruebas específicas si hay descarga vaginal o factores de riesgo 1
• Irritación vesical por cateterismo o trauma uretral puede causar disuria sin infección 6
• Cistitis intersticial o síndrome de dolor vesical deben considerarse si los síntomas persisten sin evidencia microbiológica 1

Algoritmo de Decisión para Continuar o Cambiar Tratamiento

Si el Urocultivo es Positivo:

1. Revisar sensibilidades del patógeno actual y comparar con antibiograma inicial
2. Si hay resistencia emergente a amikacina (MIC >64 mg/L o mutación 16S rRNA): cambiar a antibiótico alternativo según sensibilidades 6
3. Si persiste sensibilidad pero sin mejoría clínica: verificar niveles séricos de amikacina (valle <5 mg/L, pico adecuado para MIC) 3, 7
4. Si es infección complicada (pielonefritis, absceso): considerar terapia combinada o prolongada 2

Si el Urocultivo es Negativo:

1. Descartar causas no infecciosas mediante examen pélvico, pruebas de ITS, cistoscopia si hay hematuria 6, 1
2. No administrar antibióticos adicionales para bacteriuria asintomática si se documenta 6
3. Evaluar para toxicidad por amikacina: realizar audiometría si hay tinnitus o vértigo, ya que ototoxicidad ocurre en 24% de pacientes 3, 4

Consideraciones Críticas de Seguridad

Monitoreo de Toxicidad Durante Tratamiento Prolongado

• Función renal mensual es esencial, con mayor frecuencia si hay deterioro 6
• Audiometría mensual hasta cesar amikacina, definiendo ototoxicidad como pérdida de 20 dB en una frecuencia o 10 dB en dos frecuencias adyacentes 6, 3
• Si se detecta ototoxicidad, descontinuar amikacina inmediatamente ya que el daño es permanente 6, 3

Factores que Aumentan Riesgo de Falla Terapéutica

• Infecciones de tejidos profundos o neumonía tienen peor respuesta que infecciones urinarias bajas (solo 12.5% de curación vs 82% en ITU) 5
• Pacientes con función renal alterada al inicio tienen mayor riesgo de acumulación y toxicidad 7
• Dosis subóptimas que no logran relación pico/MIC ≥8 se asocian con peor respuesta clínica y microbiológica 7

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que toda disuria persistente es infección activa: puede ser irritación, toxicidad o causa no infecciosa 1
• No tratar bacteriuria asintomática si el paciente no tiene síntomas genuinos de infección, para evitar resistencia 6
• No combinar múltiples aminoglucósidos (amikacina + kanamicina + estreptomicina) ya que no hay beneficio clínico y aumenta toxicidad 6, 3
• No usar diuréticos de asa concomitantes ya que potencian ototoxicidad significativamente 6, 3
• No continuar amikacina sin monitoreo de niveles séricos en pacientes con función renal comprometida 3, 7