Hemoglobina Mínima para Cirugía de Hemorroides
No existe un umbral absoluto de hemoglobina establecido específicamente para cirugía de hemorroides en las guías perioperatorias generales, pero la evidencia sugiere que la cirugía electiva puede realizarse de manera segura con hemoglobina ≥7 g/dL si la pérdida sanguínea estimada se mantiene <500 mL, mientras que para cirugía de emergencia por sangrado hemorroidal activo, los pacientes frecuentemente se presentan con hemoglobina promedio de 7.5 g/dL y son tratados exitosamente con hemorroidectomía urgente.
Contexto de la Cirugía de Hemorroides
Cirugía Electiva vs. Emergencia
En cirugía electiva de hemorroides, la pérdida sanguínea típicamente es <500 mL, lo que permite realizar el procedimiento con niveles de hemoglobina más bajos de lo tradicionalmente aceptado 1
En cirugía de emergencia por sangrado hemorroidal activo con anemia, un estudio de 53 pacientes mostró que la hemoglobina promedio al momento de la cirugía urgente fue 7.5 g/dL, con tratamiento exitoso mediante hemorroidectomía (92.5% técnica Ferguson) 2
La enfermedad hemorroidal que causa anemia severa es relativamente rara, con una incidencia de 0.5 pacientes por 100,000 habitantes por año, pero cuando ocurre, el 93% presenta hemorroides internas grado 2 o 3 3
Umbrales de Hemoglobina Basados en Evidencia
Para Cirugía Electiva de Bajo Riesgo
La regla histórica "10/30" (hemoglobina 10 g/dL/hematocrito 30%) ha sido abandonada y no tiene sustento en evidencia actual para cirugías electivas de bajo riesgo 4
Cirugía electiva puede realizarse de manera segura con hemoglobina tan baja como 6 g/dL si la pérdida sanguínea estimada se mantiene <500 mL, según estudio en 107 pacientes Testigos de Jehová sometidos a cirugía mayor electiva 1
La mortalidad en cirugía electiva depende más de la pérdida sanguínea estimada que del nivel preoperatorio de hemoglobina: no hubo mortalidad con pérdida <500 mL independientemente del nivel de hemoglobina preoperatoria 1
Umbrales Generales Perioperatorios
Para cirugía de riesgo menor a intermedio, las recomendaciones actuales sugieren hemoglobina ≥9-10 g/dL, aunque algunos grupos aún defienden 7 g/dL 5
Para cirugía mayor, algunos autores consideran un umbral >10 g/dL como objetivo 5
Las guías de la American Society of Anesthesiologists (2006) establecen que los glóbulos rojos generalmente son innecesarios cuando la hemoglobina es >10 g/dL, pero deben administrarse cuando es <6 g/dL (especialmente en pacientes jóvenes y sanos), con decisiones individualizadas en el rango 6-10 g/dL basadas en signos de isquemia orgánica 5
Estrategia de Transfusión Perioperatoria
Umbrales Restrictivos vs. Liberales
Las guías ERAS para laparotomía de emergencia (2023) recomiendan transfusión restrictiva con umbral de hemoglobina 70-90 g/dL (7-9 g/dL), con excepciones basadas en estado clínico y comorbilidades 5
Para pacientes hemodinámicamente estables sin sangrado activo, el umbral restrictivo de 7-8 g/dL es apropiado según el American College of Cardiology 6, 7
Para pacientes con enfermedad cardiovascular, considerar umbral ligeramente más alto de 8 g/dL, pero mantener hemoglobina >10 g/dL aumenta mortalidad y eventos tromboembólicos sin mejorar calidad de vida 6
Consideraciones Específicas para Hemorroides
La hemorroidectomía es una cirugía de riesgo bajo a intermedio con pérdida sanguínea típicamente <500 mL en casos electivos
En sangrado hemorroidal activo con anemia severa, la hemorroidectomía de emergencia es el tratamiento de elección incluso con hemoglobina promedio de 7.5 g/dL 2
La recuperación de la anemia post-hemorroidectomía es rápida: hemoglobina promedio de 12.3 g/dL a los 2 meses y 14.1 g/dL a los 6 meses 3
Algoritmo de Decisión Recomendado
Para Cirugía Electiva de Hemorroides
Si hemoglobina ≥10 g/dL: proceder con cirugía sin transfusión preoperatoria 5
Si hemoglobina 7-10 g/dL:
Si hemoglobina <7 g/dL:
- Considerar transfusión preoperatoria o diferir cirugía para optimización con hierro oral/IV
- Evaluar causas adicionales de anemia más allá del sangrado hemorroidal 3
Para Cirugía de Emergencia por Sangrado Hemorroidal
Proceder con hemorroidectomía urgente incluso con hemoglobina tan baja como 7-7.5 g/dL si hay sangrado activo severo (sangre a chorro, coágulos) 2
Mantener volumen intravascular adecuado con cristaloides/coloides hasta alcanzar criterios de transfusión 5
Transfundir intraoperatoriamente si hemoglobina <7 g/dL con signos de isquemia orgánica o inestabilidad hemodinámica 5
Trampas Comunes a Evitar
No usar la regla obsoleta "10/30" como umbral absoluto para transfusión o cirugía 4
No transfundir basándose únicamente en un número de hemoglobina sin considerar el estado clínico, comorbilidades cardiovasculares, y pérdida sanguínea estimada 5, 7
No asumir que todo sangrado con anemia es exclusivamente hemorroidal: evaluar otras causas de anemia, especialmente si la recuperación post-hemorroidectomía no es completa a los 6 meses 3
No usar estrategias de transfusión liberal (umbral 10 g/dL) en pacientes estables, ya que aumenta complicaciones sin beneficio en mortalidad 5, 6, 7
No olvidar que la pérdida sanguínea relativa (ΔHb ≥50%) puede asociarse con complicaciones isquémicas incluso si la hemoglobina nadir permanece ≥7 g/dL 8