Trombectomia em Oclusão de Artéria Vertebral V3/V4 com NIHSS 5
A trombectomia mecânica em oclusão de artéria vertebral (segmentos V3/V4) com NIHSS 5 pode ser razoável em casos selecionados, mas a evidência é limitada e os desfechos funcionais são universalmente pobres quando o NIHSS é ≤6, segundo dados do registro BASICS.
Evidência Atual e Recomendações
Limitações Específicas para Artéria Vertebral
Dados do registro BASICS demonstraram que os desfechos funcionais foram universalmente pobres quando a recanalização foi alcançada em pacientes com oclusão de artéria vertebral ou basilar e NIHSS ≤6 1.
As diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association de 2018 indicam que o uso de trombectomia mecânica com stent retrievers pode ser razoável para pacientes cuidadosamente selecionados com oclusão de artérias vertebrais quando o tratamento pode ser iniciado (punção inguinal) dentro de 6 horas do início dos sintomas, embora os benefícios sejam incertos (Classe IIb, Nível C-EO) 1.
Considerações sobre NIHSS Baixo
A evidência mais recente (2025) em circulação posterior mostra que em pacientes com oclusão vertebrobasilar e NIHSS ≤10, a trombectomia endovascular precoce (tempo porta-punção ≤120 minutos) combinada com melhor manejo médico superou o manejo médico isolado 2.
Estudos retrospectivos multicêntricos demonstram que o Delta NIHSS (melhora neurológica) foi o principal preditor de bom desfecho em 90 dias em pacientes com oclusão de grandes vasos da circulação posterior apresentando NIHSS ≤10 3.
Em análise retrospectiva de 6 centros internacionais, pacientes com NIHSS 0-5 e oclusão de grandes vasos (incluindo artéria basilar) que receberam trombectomia imediata tiveram odds ratio ajustado de 3.1 (IC 95%, 1.4-6.9) para bom desfecho comparado ao melhor manejo médico 4.
Algoritmo de Decisão
Critérios Favoráveis à Trombectomia:
- Tempo porta-punção ≤120 minutos (evidência de 2025 mostra benefício apenas com intervenção precoce) 2
- pc-ASPECTS ≥6 (preditor independente de melhor desfecho) 3
- Deterioração neurológica progressiva ou flutuante (38.8% dos casos em séries de vertebrobasilar) 5
- Oclusão documentada por angiotomografia em segmentos V3/V4 1
Critérios Desfavoráveis:
- NIHSS ≤6 com sintomas estáveis (desfechos universalmente pobres no registro BASICS) 1
- Tempo porta-punção >120 minutos (não demonstrou superioridade sobre manejo médico isolado) 2
- pc-ASPECTS <6 (preditor de pior desfecho) 3
Armadilhas Comuns
Não considerar a deterioração neurológica dinâmica: Pacientes com circulação posterior podem apresentar sintomas flutuantes; um NIHSS de 5 no momento da avaliação pode não refletir o risco de deterioração iminente 5.
Ignorar o tempo porta-punção: A evidência mais recente (2025) é clara que apenas a trombectomia precoce (≤120 minutos) demonstrou benefício em NIHSS baixo na circulação posterior 2.
Não avaliar adequadamente o pc-ASPECTS: Este é um preditor independente crucial de desfecho (OR ajustado 4.75, IC 95% 1.33-16.94) 3.
Recomendação Prática
Para um paciente com oclusão V3/V4 e NIHSS 5, considere trombectomia apenas se:
- O tempo porta-punção pode ser ≤120 minutos 2
- pc-ASPECTS ≥6 3
- Há evidência de deterioração neurológica ou sintomas flutuantes 5
- A taxa de recanalização esperada é ≥70% (taxas reportadas em séries de vertebrobasilar) 6
Caso contrário, o melhor manejo médico isolado é preferível, dado que os dados do registro BASICS mostram desfechos universalmente pobres com NIHSS ≤6 1 e a trombectomia tardia (>120 minutos) não demonstrou benefício 2.