Tratamiento de una lesión cutánea que progresa rápidamente de pápula a ampolla en un día
Una lesión que progresa de pápula a ampolla en 24 horas requiere evaluación urgente para descartar condiciones potencialmente mortales como síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SJS/TEN), infecciones graves, o dermatosis ampollosas autoinmunes agresivas, y debe manejarse inicialmente con cuidado local de la herida mientras se establece el diagnóstico definitivo. 1, 2
Evaluación inicial urgente
La progresión rápida de pápula a ampolla en un día es una señal de alarma que requiere:
Examen físico completo incluyendo signos vitales, evaluación de todas las superficies cutáneas y membranas mucosas (ojos, nariz, orofaringe, genitales, área perianal), buscando específicamente eritema dusky, áreas de desprendimiento epidérmico, lesiones en diana atípicas, y evaluando el porcentaje de superficie corporal afectada 1
Documentación del área de superficie corporal (ASC) involucrada: <10% ASC (Grado 1), 10-30% ASC (Grado 2), >30% ASC (Grados 3-4), utilizando mapas corporales y fotografías seriadas para monitorear progresión 1, 3
Investigaciones de laboratorio inmediatas dentro de las primeras 24 horas: biometría hemática completa con diferencial, proteína C reactiva, función renal y hepática, estudios de coagulación, glucosa, electrolitos; cultivos bacterianos de piel lesional; biopsias de piel (una para histopatología rutinaria de piel lesional adyacente a la ampolla, otra de piel perilesional sin fijar para inmunofluorescencia directa) 1
Evaluación oftalmológica por especialista experimentado en enfermedades de superficie ocular si hay sospecha de SJS/TEN o afectación mucosa 1
Manejo inmediato de la ampolla
Cuidado local de la herida (aplicable a todas las ampollas)
Limpiar suavemente la ampolla con solución antimicrobiana tibia (agua estéril, solución salina, o clorhexidina diluida 1:5000), teniendo cuidado de no romperla 1, 2, 4
Perforar la ampolla en su base con aguja estéril (bisel hacia arriba), seleccionando un sitio que permita drenaje por gravedad para desalentar el rellenado; aplicar presión suave con gasas estériles para facilitar drenaje 1, 2
NO retirar el techo de la ampolla - debe dejarse intacto para actuar como apósito biológico natural que reduce riesgo de infección y promueve reepitelización 1, 2, 4
Aplicar emoliente suave como vaselina blanca 50% con parafina líquida 50% sobre todas las áreas afectadas para apoyar función de barrera, reducir pérdida de agua transcutánea y fomentar reepitelización 1, 2, 4
Aplicar apósito no adherente si es necesario, cambiándolo con técnica aséptica 1, 2, 4
Tratamiento según extensión y gravedad
Ampollas que cubren <10% ASC, asintomáticas y no inflamatorias
- Observación o cuidado local de herida únicamente, sin necesidad de suspender tratamientos sistémicos si el paciente los está recibiendo 1
Ampollas sintomáticas o que cubren 10-30% ASC (Grado 2)
Suspender cualquier medicamento potencialmente causante y consultar con dermatología 1
Iniciar corticosteroide tópico de alta potencia (Clase 1) como clobetasol 0.05% o betametasona, reevaluando cada 3 días para progresión o mejoría 1, 4
Bajo umbral para iniciar prednisona (o equivalente) 0.5-1 mg/kg/día con reducción gradual durante al menos 4 semanas 1
Monitoreo estrecho con fotografías seriadas para detectar progresión a mayor ASC o afectación de membranas mucosas 1
Ampollas que cubren >30% ASC (Grados 3-4)
Hospitalización inmediata bajo supervisión de dermatólogo o equipo multidisciplinario especializado en falla cutánea 1
Metilprednisolona IV (o equivalente) 1-2 mg/kg, convirtiendo a esteroides orales cuando sea apropiado, con reducción gradual durante al menos 4 semanas 1
Considerar opciones ahorradoras de esteroides como inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o rituximab si se diagnostica penfigoide ampolloso 1
Evaluación de vía aérea por anestesiólogo pediátrico o intensivista si hay síntomas respiratorios o afectación mucosa extensa, con disponibilidad inmediata de equipo para intubación difícil 1
Acceso venoso periférico a través de piel no lesional si es posible; iniciar reanimación con líquidos IV si está clínicamente indicado; registro preciso de ingesta/egreso de líquidos 1
Soporte nutricional - evaluar si el paciente puede mantener hidratación y nutrición oral adecuadas; si no, insertar sonda nasogástrica e iniciar alimentación enteral inmediatamente 1
Prevención y manejo de complicaciones
Vigilancia de infección
Monitoreo diario de signos de infección: eritema circundante, drenaje purulento, fiebre, dolor aumentado 4, 2
Lavado diario con productos antibacterianos para disminuir colonización 2
Cultivos bacterianos y virales de erosiones con signos clínicos de infección 2, 1
Antimicrobianos tópicos (productos con plata) aplicados solo a áreas con limo o clínicamente infectadas, no profilácticamente, por períodos cortos 4, 2
Documentación y seguimiento
Tabla diaria de ampollas documentando número y localización de nuevas ampollas para monitorear progresión de la enfermedad 2, 4
Trampas comunes a evitar
No asumir que es una ampolla por fricción simple cuando hay progresión rápida en 24 horas - esto sugiere proceso patológico más grave 1
No retrasar la biopsia de piel - es esencial para diagnóstico definitivo y debe incluir muestra para inmunofluorescencia directa 1
No aplicar antimicrobianos tópicos profilácticamente en todas las ampollas - reservar para áreas con signos de infección 4, 2
No derroofar rutinariamente las ampollas - el techo actúa como apósito biológico protector 1, 2, 4
No subestimar la necesidad de evaluación oftalmológica urgente si hay cualquier afectación mucosa 1