What is the appropriate management for a red blister that started as an erythematous papule?

Manejo de una Ampolla Rojiza que Comenzó como Pápula Eritematosa

La prioridad inmediata es realizar un examen físico completo de piel y mucosas, obtener cultivos bacterianos, y considerar biopsia cutánea para distinguir entre causas infecciosas (que requieren antibióticos), autoinmunes (que requieren corticosteroides), o reacciones adversas graves a medicamentos (que requieren suspensión inmediata del fármaco causante). 1, 2

Evaluación Inicial Urgente

Examen Físico Detallado

• Documentar características de la ampolla: tamaño en centímetros, si es tensa o flácida, si surge sobre piel eritematosa o normal, estado del techo de la ampolla, y síntomas asociados como dolor o prurito 3
• Evaluar extensión: calcular el porcentaje de superficie corporal afectada (<10% = Grado 1; 10-30% = Grado 2; >30% = Grado 3-4) 4
• Examinar TODAS las mucosas: ojos, nariz, orofaringe, genitales y área perianal para detectar compromiso mucoso que sugiera síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica 4
• Buscar eritema dusky (violáceo) o áreas dolorosas a la palpación: estos hallazgos sugieren condiciones graves como pioderma gangrenoso o necrólisis epidérmica 4

Signos de Alarma que Requieren Hospitalización Inmediata

• Compromiso de vía aérea: evaluar por anestesiólogo si hay síntomas respiratorios o lesiones orofaríngeas 4
• Signos de infección necrotizante: eritema que se extiende rápidamente, dolor desproporcionado, crepitación, o síntomas sistémicos 4, 2
• Desprendimiento epidérmico >30% de superficie corporal: sugiere necrólisis epidérmica tóxica con alta mortalidad 4

Diagnóstico Diferencial Crítico

Causas Infecciosas (Prioridad en Pacientes con Síntomas Sistémicos)

• Erisipeloide: pápula eritematosa que evoluciona a ampolla con anillo azul y halo rojo periférico, antecedente de manipulación de pescado/animales marinos 4
• Infección por herpes zóster: vesículas que coalescen formando ampollas en distribución dermatómica unilateral con dolor precedente 4, 5
• Fascitis necrotizante con formación de ampollas: requiere desbridamiento quirúrgico urgente 2

Causas Autoinmunes (Considerar si Progresa sin Infección)

• Penfigoide ampolloso: ampollas tensas sobre base eritematosa, más común en ancianos 4, 6
• Pioderma gangrenoso: pústula inicial que rápidamente se convierte en úlcera excavada con bordes violáceos, asociado a enfermedad inflamatoria intestinal 4

Reacciones Adversas a Medicamentos (Historia de Nuevo Fármaco)

• Síndrome de Stevens-Johnson/NET: ampollas con desprendimiento epidérmico, compromiso mucoso, antecedente de fármaco iniciado 1-3 semanas previas 4

Estudios Diagnósticos Esenciales

Laboratorios Inmediatos

• Cultivo bacteriano: tinción de Gram y cultivo del líquido de la ampolla o exudado antes de iniciar antibióticos 4, 2
• Hemograma completo, función renal y hepática, PCR: para evaluar infección sistémica y función orgánica 4
• Hemocultivos si hay fiebre: para descartar sepsis 4

Biopsia Cutánea (Realizar si Presentación Atípica o No Mejora)

• Biopsia de piel lesional adyacente a la ampolla: enviar para histopatología rutinaria 4, 2
• Biopsia de piel perilesional sin fijar: para inmunofluorescencia directa si se sospecha enfermedad ampollosa autoinmune 4

Manejo Inicial de Heridas

Cuidado Local Universal (Aplicar en Todos los Casos)

• Dejar el techo de la ampolla intacto siempre que sea posible: funciona como apósito biológico natural y reduce riesgo de infección 1, 2
• Limpieza suave con solución tibia: agua estéril, solución salina o clorhexidina diluida (1:5000) 1
• Aplicar emoliente bland: vaselina blanca 50% con parafina líquida 50% sobre todas las áreas afectadas 1, 2
• Cubrir con apósito no adherente: cambiar con técnica aséptica 1, 2

Antimicrobianos Tópicos (Solo si Hay Signos de Infección)

• Productos con plata: aplicar únicamente a áreas con esfacelo o signos clínicos de infección, NO profilácticamente 1
• Uso a corto plazo: cuando hay eritema circundante, drenaje purulento, o aumento del dolor 1

Tratamiento Específico Según Etiología

Si se Confirma Infección Bacteriana

• Erisipeloide: penicilina 500 mg cada 6 horas o amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7-10 días 4
• Infección leve sin síntomas sistémicos: penicilina semisintética, cefalosporina de primera generación, o clindamicina 2
• Sospecha de infección necrotizante: cobertura empírica de amplio espectro y evaluación quirúrgica urgente 2

Si se Confirma Herpes Zóster

• Aciclovir 800 mg vía oral 5 veces al día por 7-10 días: iniciar dentro de las primeras 72 horas del inicio del exantema, idealmente dentro de las primeras 48 horas 5
• Pacientes inmunocomprometidos: aciclovir intravenoso en dosis altas 4, 5

Si se Confirma Enfermedad Ampollosa Autoinmune

• Enfermedad localizada (<10% superficie corporal): clobetasol propionato 0.05% crema 10-20 g diarios aplicado solo en piel lesional 1, 2
• Enfermedad extensa (10-30% superficie corporal):
  • Suspender inmunoterapia si aplicable 4
  • Prednisona 0.5-1 mg/kg/día con reducción gradual durante al menos 4 semanas 4, 2
  • Considerar alternativas ahorradoras de esteroides (inmunoglobulina intravenosa, rituximab) para evitar uso prolongado de esteroides sistémicos 4

Si se Confirma Síndrome de Stevens-Johnson/NET

• Suspender inmediatamente el fármaco sospechoso 4
• Hospitalizar bajo supervisión de dermatólogo 4
• Metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/día: convertir a esteroides orales cuando sea apropiado, con reducción gradual durante al menos 4 semanas 4
• Evaluación oftalmológica dentro de 24 horas: por oftalmólogo con experiencia en enfermedades de superficie ocular 4

Monitoreo y Seguimiento

Documentación Diaria

• Registrar número, tamaño y ubicación de ampollas nuevas: usar mapa corporal para seguir progresión 4, 1, 2
• Fotografía seriada: para monitorear evolución objetivamente 4, 3

Reevaluación Temprana

• Reevaluar en 24-48 horas si manejo ambulatorio: asegurar respuesta apropiada al tratamiento 2
• Reevaluar cada 3 días: si se usa corticosteroide tópico de alta potencia para evaluar progresión o mejoría 4

Errores Comunes a Evitar

• NO remover rutinariamente el techo de las ampollas: aumenta riesgo de infección y retrasa cicatrización 1, 2
• NO aplicar antimicrobianos tópicos profilácticamente: reservar solo para infección documentada 1
• NO usar esteroides sistémicos en dosis altas en ancianos sin confirmar diagnóstico: especialmente en pacientes frágiles o en cuidados paliativos 1
• NO iniciar antibióticos antes de obtener cultivos: cuando sea posible obtener muestras primero 4, 2
• NO retrasar la evaluación de vía aérea: si hay lesiones orofaríngeas o síntomas respiratorios 4