Encefalitis Anti-Receptor NMDA: Diagnóstico y Manejo
Diagnóstico Más Probable
El diagnóstico es encefalitis autoinmune, específicamente encefalitis anti-receptor NMDA. Esta paciente de 23 años presenta la tríada clásica: síntomas psiquiátricos agudos (agresividad, alucinaciones auditivas paranoides), crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, y movimientos discinéticos (contracciones faciales, distonía), con anticuerpos anti-NMDA positivos confirmados 1.
Características Diagnósticas Clave
- Presentación clínica típica: La encefalitis anti-receptor NMDA se caracteriza por presentación psiquiátrica en mujeres jóvenes, con movimientos discinéticos, disminución de la conciencia, y epilepsia 1
- Pródromo viral: El cuadro de "gripe" 2 semanas previas es consistente con el pródromo que frecuentemente precede esta enfermedad 2, 3
- LCR con pleocitosis linfocítica: 25 células/ml con predominio linfocítico (40%) y proteínas elevadas (0.50 g/l) son hallazgos comunes pero no específicos 1
- CPK elevada: La CPK de 15,000 UI refleja rabdomiólisis secundaria a las crisis convulsivas y movimientos discinéticos intensos 2
Factor Etiopatogénico
El factor etiopatogénico son los anticuerpos anti-receptor N-metil-D-aspartato (opción C). Estos anticuerpos causan reducción in vitro e in vivo de los receptores NMDA en la superficie neuronal, produciendo la disfunción sináptica responsable de los síntomas 1.
- Los anticuerpos anti-NMDA contra la subunidad GluN1 (NR1) son patognomónicos de esta enfermedad 4, 3
- El mecanismo patogénico es la internalización y reducción de receptores NMDA en la membrana neuronal 1
- Descartando otras opciones: El virus rábico (opción A) no es compatible con la serología positiva para anti-NMDA; los anticuerpos antinucleares (opción B) serían relevantes en lupus pero no explican este cuadro específico; la reducción del factor neurotrófico (opción D) no es el mecanismo primario 1
Tratamiento Indicado
El tratamiento de elección son pulsos de esteroides (opción B), combinados con inmunoterapia de primera línea. La combinación de metilprednisolona intravenosa con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o plasmaféresis constituye el tratamiento estándar inicial 2, 1.
Algoritmo Terapéutico
Primera línea (iniciar inmediatamente):
- Metilprednisolona IV 1 gramo diario por 3-5 días 2
- IVIG 0.4 g/kg/día por 5 días O plasmaféresis 2, 1
- Antiepilépticos para control de crisis convulsivas 1
Segunda línea (si no hay respuesta en 2-4 semanas):
- Rituximab ha demostrado mejoría significativa rápida en casos refractarios 1, 5
- Ciclofosfamida puede considerarse en combinación 1
Manejo sintomático:
- Antipsicóticos (haloperidol u olanzapina) SOLO si la agitación no se controla con otras medidas y después de excluir causas subyacentes 1, 5
- Caveat importante: El litio y olanzapina solos (opción C) son inadecuados porque no tratan la causa autoinmune subyacente 1, 2
Descartando otras opciones:
- Resección quirúrgica (opción A): Solo indicada si se identifica teratoma ovárico, presente en hasta 50% de mujeres >18 años 1. Esta paciente requiere imagen pélvica urgente
- Tratamiento paliativo (opción D): Completamente inapropiado dado el excelente pronóstico con tratamiento adecuado 2, 1
Pronóstico
El pronóstico se considera bueno (opción D) con tratamiento oportuno e inmunoterapia adecuada. La mayoría de pacientes logran recuperación completa o con mínimas secuelas neurológicas cuando el tratamiento se inicia tempranamente 2, 1.
- La recuperación completa ocurre en la mayoría de casos con tratamiento inmediato 2
- El inicio rápido de inmunoterapia es crucial para minimizar complicaciones a largo plazo 2, 6
- Las recidivas periódicas (opción B) son poco comunes con tratamiento adecuado 1
- No es necesariamente fatal (opción A) ni deja graves secuelas (opción C) cuando se trata apropiadamente 2, 3
Factores de Mejor Pronóstico
Estudios Complementarios para Confirmar Diagnóstico
Se deben solicitar anticuerpos séricos anti-N-metil-D-aspartato (opción C) para confirmar el diagnóstico. Aunque ya tiene anticuerpos anti-NMDA positivos en LCR (el estándar de oro), la confirmación sérica es útil para seguimiento 4, 1.
Panel Diagnóstico Completo Recomendado
Estudios inmunológicos:
- Anticuerpos anti-NMDA séricos con titulación (para monitoreo) 4
- Importante: Los anticuerpos pueden ser positivos en suero pero negativos en LCR en algunos casos, aunque lo contrario es más específico 4
Imagen:
- RM cerebral con contraste (puede mostrar alteraciones en lóbulos temporales en 50-70% de casos) 2, 1
- Ultrasonido o TC pélvico urgente para descartar teratoma ovárico (presente en hasta 50% de mujeres >18 años) 1
Otros estudios:
- EEG (anormalidades en 60-70%, aunque patrones epileptiformes solo en 24-50%) 1
- PET-FDG cerebral puede mostrar hipermetabolismo de cortezas de asociación e hipometabolismo de cortezas primarias 4
Descartando otras opciones:
- DSM-V (opción A): Inapropiado, esto NO es esquizofrenia primaria 3, 6
- Serología SM y nRNP (opción B): Útil para lupus, pero no para este diagnóstico específico 1
- PCR (opción D): No es el estudio confirmatorio para encefalitis anti-NMDA 1
Consideración Especial: Antecedente Familiar de Lupus
Aunque la paciente tiene antecedente familiar de lupus eritematoso sistémico, este cuadro es claramente encefalitis anti-receptor NMDA y no manifestación neuropsiquiátrica de lupus 7. Sin embargo, existe asociación reportada entre ambas condiciones, por lo que se justifica screening para lupus con ANA, anti-dsDNA, y complemento 7, 1.