Confronto di Efficacia: Olanzapina vs Paliperidone
Raccomandazione Principale
Per il disturbo bipolare, l'olanzapina è superiore al paliperidone grazie alla sua robusta evidenza e approvazione FDA specifica per mania acuta, terapia di mantenimento e depressione bipolare (in combinazione con fluoxetina), mentre il paliperidone manca di approvazione FDA per il disturbo bipolare. 1, 2 Per la schizofrenia, entrambi i farmaci sono efficaci, ma il paliperidone presenta vantaggi metabolici significativi rispetto all'olanzapina. 3
Efficacia nel Disturbo Bipolare
Olanzapina - Opzione Preferita
- L'olanzapina ha approvazione FDA ed evidenza robusta per il trattamento della mania acuta negli adulti, con efficacia superiore o uguale al valproato 2
- La terapia combinata di olanzapina con litio o valproato dimostra efficacia superiore rispetto alla monoterapia con stabilizzatori dell'umore 2
- L'olanzapina in combinazione con fluoxetina è approvata FDA per la depressione bipolare negli adulti 2, 4
- In uno studio controllato su pazienti con disturbo schizoaffettivo tipo bipolare, l'olanzapina è risultata significativamente più efficace dell'aloperidolo nel ridurre i sintomi depressivi e migliorare i sintomi cognitivi 5
Paliperidone - Evidenza Limitata
- Il paliperidone manca di approvazione FDA specifica per il disturbo bipolare 1
- Uno studio meta-analitico ha valutato paliperidone principalmente per schizofrenia, con dati limitati sul disturbo bipolare 6
Efficacia nella Schizofrenia
Efficacia Comparabile sui Sintomi
- Entrambi i farmaci sono raccomandati come opzioni di seconda linea dopo fallimento di un agonista parziale D2, insieme a amisulpride e risperidone 7
- Una meta-analisi IPD ha dimostrato che il paliperidone riduce significativamente il punteggio PANSS (differenza media -6.01,95% CI -8.7 a -3.32) in 13 studi con 3821 partecipanti 6
- Il paliperidone palmitate long-acting è risultato tra i trattamenti più efficaci nel prevenire le riospitalizzazioni psichiatriche, con una riduzione del rischio del 49% 7
- L'olanzapina ha dimostrato efficacia superiore all'aloperidolo nel trattamento dei sintomi negativi e depressivi nella schizofrenia 8
Profilo Metabolico - Vantaggio Significativo del Paliperidone
In uno studio randomizzato controllato di 6 mesi, il paliperidone ER ha mostrato effetti metabolici significativamente migliori rispetto all'olanzapina: 3
- Il rapporto trigliceridi/HDL (marcatore di insulino-resistenza) è peggiorato significativamente con olanzapina (+0.97, P<0.0001) ma non con paliperidone (-0.17) 3
- L'insulino-resistenza (HOMA-IR) è peggiorata significativamente con olanzapina (P=0.0003) ma non con paliperidone 3
- L'aumento di peso è stato significativamente maggiore con olanzapina rispetto a paliperidone (3.8 kg vs 1.2 kg, P=0.0013) 3
- La nuova insorgenza di sindrome metabolica è stata più comune con olanzapina (P<0.05) 3
L'olanzapina ha il minor cambiamento nell'intervallo QTc tra gli antipsicotici atipici studiati 4
Algoritmo Decisionale
Per il Disturbo Bipolare:
- Mania acuta o terapia di mantenimento: Scegliere olanzapina come opzione di prima linea 2
- Depressione bipolare: Considerare olanzapina + fluoxetina 2, 4
- Pazienti con storia di sintomi extrapiramidali gravi o sintomi negativi/depressivi predominanti: Preferire olanzapina 1
- Paliperidone non è raccomandato per mancanza di approvazione specifica 1
Per la Schizofrenia:
- Dopo fallimento di agonista parziale D2: Entrambi sono opzioni valide di seconda linea 7
- Pazienti con rischio metabolico elevato (obesità, diabete, dislipidemia): Preferire paliperidone per profilo metabolico superiore 3
- Pazienti con sintomi negativi o depressivi predominanti: Considerare olanzapina 2, 8
- Per prevenzione delle riospitalizzazioni: Considerare paliperidone palmitate long-acting 7
- Se si sceglie olanzapina: Prescrivere metformina concomitante per attenuare l'aumento di peso 7
Considerazioni sulla Sicurezza
- I report clinici degli studi (CSR) riportano quasi 2 volte più eventi avversi e 8 volte più eventi avversi gravi rispetto alle pubblicazioni su riviste per entrambi i farmaci 6
- Il paliperidone è associato a rischio aumentato di disturbi extrapiramidali, discinesia tardiva e aumento di peso, ma in misura minore rispetto all'olanzapina 3, 6
- Eventi di ginecomastia sono stati riportati con paliperidone, considerati da lievi a moderati 6
Avvertenze Cliniche Importanti
- Non sottovalutare l'impatto metabolico dell'olanzapina: Gli effetti su peso, lipidi e insulino-resistenza sono clinicamente significativi e richiedono monitoraggio stretto e intervento proattivo con metformina 7, 3
- La poliparmacia antipsicotica che include olanzapina o paliperidone non è associata a mortalità aumentata e può essere efficace in casi selezionati 7
- Valutare precocemente l'efficacia: Dopo 4 settimane di dose terapeutica con buona aderenza, considerare il cambio se i sintomi positivi persistono 7