What is the pharmacotherapy for aggressiveness?

Farmacoterapia dell'Aggressività

Trattamento di Prima Linea

Per l'aggressività associata a ADHD, gli stimolanti (metilfenidato o anfetamine) rappresentano la terapia farmacologica di prima scelta, poiché riducono sia i sintomi core dell'ADHD che i comportamenti aggressivi nella maggior parte dei pazienti. 1, 2

• Gli stimolanti hanno dimostrato efficacia nel ridurre comportamenti antisociali e aggressivi quando l'ADHD è il driver primario dell'aggressività 2
• Il dosaggio deve essere ottimizzato prima di considerare aggiunte farmacologiche 2

Trattamento di Seconda Linea: Stabilizzatori dell'Umore

Quando l'aggressività persiste nonostante un trattamento stimolante ottimizzato, il divalproex sodico è l'agente aggiuntivo preferito secondo l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1, 2

• Il divalproex sodico dimostra una riduzione del 70% nei punteggi di aggressività dopo 6 settimane ed è particolarmente efficace per l'esplosività temperamentale e la labilità dell'umore 2
• Dosaggio: tipicamente 20-30 mg/kg/die diviso in 2-3 somministrazioni, titolato a livelli ematici terapeutici di 40-90 mcg/mL 1, 2
• Monitorare regolarmente gli enzimi epatici 2
• Il litio carbonato rappresenta un'alternativa con approvazione FDA per adolescenti ≥12 anni, sebbene richieda monitoraggio più intensivo 1, 3

Trattamento di Terza Linea: Antipsicotici Atipici

Se il divalproex sodico risulta inefficace o mal tollerato dopo 6-8 settimane a livelli terapeutici, considerare l'aggiunta di risperidone. 2, 3

• Il risperidone ha le evidenze più solide da trial controllati per ridurre l'aggressività quando aggiunto agli stimolanti 2
• Dose target: 0.5-2 mg/die 2, 3
• Il risperidone causa aumento ponderale significativo e richiede monitoraggio per sindrome metabolica, disturbi del movimento ed elevazione della prolattina 1, 2
• L'aripiprazolo è approvato FDA per irritabilità in adolescenti 13-17 anni, con dose tipica di 5-10 mg/die 1, 3

Popolazioni Specifiche

Disturbo dello Spettro Autistico o Disabilità Intellettiva

• Il risperidone (0.5-3.5 mg/die) è raccomandato per aggressività grave, con tasso di risposta positiva del 69% versus 12% con placebo 3
• L'aripiprazolo (5-15 mg/die) è approvato FDA per irritabilità in bambini 6-17 anni con ASD 3

Disturbo della Condotta con Disregolazione Emotiva

• Il divalproex sodico è l'agente aggiuntivo preferito per scoppi aggressivi, con tassi di risposta del 53% per episodi maniacali e misti 1, 3
• Gli stabilizzatori dell'umore come divalproex sodico o litio hanno mostrato efficacia nel ridurre l'aggressività nel disturbo della condotta 1

Aggressività Impulsiva in Disturbi di Personalità

La fluoxetina ha dimostrato effetti antiaggressivi in individui con disturbi di personalità e comportamento aggressivo impulsivo. 4, 5

• Il trattamento con fluoxetina ha prodotto una riduzione sostenuta nei punteggi di irritabilità e aggressività, evidente dal secondo-terzo mese di trattamento 4
• Nel disturbo esplosivo intermittente, la fluoxetina ha portato a remissione completa o parziale nel 46% dei soggetti trattati 5
• Gli effetti antiaggressivi della fluoxetina non sono influenzati da sintomi depressivi o ansiosi concomitanti 5
• Attenzione: temperamento caratterizzato da elevato nevroticismo e harm avoidance può predire ridotta risposta al trattamento con SSRI 6

Algoritmo di Trattamento

1. Valutare e trattare condizioni comorbide: iniziare con stimolanti se presente ADHD 1, 2
2. Ottimizzare il regime attuale: assicurare dosaggio e durata adeguati (6-8 settimane a dosi terapeutiche) 2, 7
3. Aggiungere stabilizzatore dell'umore: divalproex sodico come prima scelta per terapia aggiuntiva 1, 2
4. Considerare antipsicotico atipico: se risposta inadeguata agli stabilizzatori dell'umore 2, 3
5. Per aggressività impulsiva senza ADHD: considerare litio o propranololo come agenti antiaggressivi di prima linea 7

Considerazioni Critiche e Precauzioni

• Evitare la polifarmacia: provare una classe di farmaci in modo approfondito prima di passare ad un'altra 1, 2
• Non prescrivere benzodiazepine: le benzodiazepine possono disinibire alcuni individui causando aggressività e tentativi di suicidio, e presentano rischio di dipendenza 8, 2
• Monitorare attentamente gli SSRI: sorvegliare per attivazione comportamentale/agitazione e suicidalità, specialmente nei primi mesi e dopo aggiustamenti di dose 8, 3
• Non sostituire interventi comportamentali: combinare approcci farmacologici e comportamentali è moderatamente più efficace della sola farmacoterapia 3
• Rivalutare la diagnosi: l'aggressività persistente può indicare disturbo della condotta comorbido, disturbo oppositivo-provocatorio o disregolazione dell'umore che richiedono trattamento separato 2
• Durata minima del trial: almeno 6-8 settimane a dosaggi massimi tollerati prima di dichiarare fallimento terapeutico 1, 7
• Rivalutazioni periodiche: i pazienti che rispondono alla farmacoterapia dovrebbero essere rivalutati ogni 3-6 mesi, con tentativi periodici di riduzione o sospensione del farmaco 7

Gestione dell'Agitazione Acuta

• Per agitazione acuta in schizofrenia e mania bipolare, l'olanzapina intramuscolare è efficace nel range di dose 2.5-10 mg, con dose raccomandata di 10 mg 9
• Dosi successive fino a 10 mg possono essere somministrate se l'agitazione persiste, ma non più frequentemente di ogni 2 ore dopo la dose iniziale e 4 ore dopo la seconda dose 9
• Il dosaggio massimo giornaliero non deve superare 30 mg, poiché dosi elevate possono associarsi a ipotensione ortostatica significativa 9