Is olanzapine (Zyprexa) effective for managing aggression?

Olanzapina per l'aggressività

L'olanzapina è efficace per gestire l'aggressività acuta in contesti psichiatrici, con evidenza di Livello B per il trattamento dell'agitazione acuta associata a schizofrenia e disturbo bipolare, e può essere utilizzata come monoterapia o in combinazione con altri agenti. 1, 2

Efficacia nell'agitazione acuta

Popolazioni psichiatriche

• L'olanzapina IM 10 mg è superiore al placebo e comparabile all'aloperidolo 7.5 mg IM nel ridurre l'agitazione acuta nei pazienti con schizofrenia, con nessuna differenza significativa nei tassi di risposta basati sui punteggi PANSS-EC, ABS e ACES 1
• Nei pazienti con mania bipolare, l'olanzapina IM ha mostrato una riduzione significativamente maggiore nei punteggi di agitazione a 2 ore rispetto al lorazepam o al placebo 1
• L'olanzapina orale 10-20 mg/die in combinazione con litio o valproato è efficace nel trattamento degli episodi maniacali acuti 3

Agitazione indifferenziata nel pronto soccorso

• L'olanzapina IM 10 mg ha sedato efficacemente il 78.9% dei pazienti con agitazione acuta indifferenziata entro 20 minuti, con il restante 21.1% sedato con una dose ripetuta entro 25 minuti 4
• Nelle condizioni mediche organiche, l'olanzapina ha sedato rapidamente il 79.1% dei pazienti rispetto al 25% con aloperidolo 4

Popolazioni specifiche

• Nella demenza con agitazione, l'olanzapina 2.5-5 mg ha mostrato efficacia comparabile al lorazepam 1 mg, con un'insorgenza d'azione più rapida e una durata più lunga alla dose di 5 mg 1
• Nelle malattie psichiatriche acute, l'olanzapina ha sedato il 90% dei pazienti entro 20 minuti, comparabile alla combinazione aloperidolo-lorazepam (94.1%) 4

Dosaggio e somministrazione

Agitazione acuta

• Per l'agitazione acuta negli adulti: olanzapina 2.5-5 mg IM o PO dopo il fallimento degli interventi comportamentali 2
• Strategia RIDE (Rapid Initial Dose Escalation): fino a 40 mg/die di olanzapina orale nei giorni 1-2, fino a 30 mg nei giorni 3-4, poi 5-20 mg/die, superiore alla pratica clinica abituale nel controllo dell'agitazione a 24 ore 5

Popolazioni speciali

• Nei pazienti anziani o eccessivamente sedati, considerare una dose di 5 mg 1
• Nella demenza con agitazione: iniziare con 2.5 mg/die al momento di coricarsi, massimo 10 mg/die, generalmente ben tollerato 1

Profilo di sicurezza

Vantaggi rispetto agli antipsicotici tipici

• L'olanzapina è associata a un'incidenza significativamente inferiore di sintomi extrapiramidali rispetto all'aloperidolo e al risperidone 6
• Nessun rischio di agranulocitosi (come con la clozapina) o iperprolattinemia clinicamente significativa (come con il risperidone) 6
• Tra gli antipsicotici studiati, l'olanzapina ha mostrato il minore prolungamento dell'intervallo QTc 1

Effetti avversi comuni

• L'aumento di peso è l'effetto avverso più significativo, con l'olanzapina che causa il maggiore aumento di peso tra gli antipsicotici atipici, seguito da quetiapina e risperidone 2
• Altri effetti comuni includono sonnolenza, vertigini, effetti anticolinergici (costipazione e secchezza delle fauci) ed elevazioni transitorie asintomatiche degli enzimi epatici 6
• Monitoraggio a lungo termine richiesto per peso, glicemia e lipidi 2

Avvertenze critiche e controindicazioni

Avvertenza black box

• Avvertenza black box per entrambi olanzapina e risperidone nei pazienti anziani con psicosi correlata a demenza, a causa dell'aumento del rischio di mortalità 2

Interazioni farmacologiche pericolose

• CAUTELA quando si combina olanzapina IM con benzodiazepine parenterali a causa del rischio di ipersedazione, depressione respiratoria e decessi riportati 2, 7
• Nei casi fatali riportati dopo olanzapina IM, benzodiazepine concomitanti o altri antipsicotici erano presenti rispettivamente nel 66% e 76% dei casi 7
• Evitare l'eccessivo blocco dopaminergico: usare cautela quando si usa olanzapina contemporaneamente a metoclopramide, fenotiazine o aloperidolo 1

Popolazioni a rischio

• Usare con cautela nei pazienti anziani (vedere l'avvertenza black box riguardante la morte nei pazienti con psicosi correlata a demenza) 1
• Avvertenze aggiuntive per diabete di tipo II e iperglicemia 1
• Evitare l'uso di agenti anticolinergici antipsicotici in pazienti con asma grave 1

Algoritmo decisionale clinico

Primo passo: Interventi non farmacologici

• Tentare prima interventi comportamentali e de-escalation 2

Secondo passo: Selezione farmacologica basata sull'eziologia

Per agitazione psichiatrica acuta:

• Olanzapina 2.5-5 mg IM/PO o risperidone 1-2 mg PO come alternative raccomandate dalle linee guida 2
• Nei pazienti cooperativi: combinazione di benzodiazepina orale (lorazepam) e antipsicotico orale (risperidone) 1

Per agitazione indifferenziata:

• Olanzapina IM 10 mg come monoterapia efficace 4
• Benzodiazepina (lorazepam o midazolam) o antipsicotico convenzionale (droperidolo o aloperidolo) come monoterapia efficace 1

Per condizioni mediche organiche:

• Olanzapina superiore all'aloperidolo (79.1% vs 25% di sedazione rapida) 4

Per intossicazione da alcol/TBI:

• Aloperidolo 5 mg leggermente migliore dell'olanzapina, sebbene non statisticamente significativo 4

Terzo passo: Monitoraggio

• Monitoraggio continuo per reazioni allergiche, reazioni paradossali, distonie, sintomi extrapiramidali e sindrome neurolettica maligna fino a quando il paziente è sveglio e deambulante 1
• Particolare attenzione nei pazienti con condizioni mediche concomitanti e trattati con più farmaci 7

Insidie comuni da evitare

• Evitare la polifarmacia antipsicotica: la combinazione di risperidone con altri antipsicotici aumenta gli eventi avversi senza chiari benefici di efficacia 2
• Non usare l'olanzapina come contenzione chimica pro re nata (p.r.n.) - deve essere somministrata su base stat o di emergenza con monitoraggio continuo 1
• Nei pazienti con intossicazione da agenti anticolinergici o simpaticomimetici, gli antipsicotici possono potenzialmente esacerbare l'agitazione a causa dei loro effetti anticolinergici 1
• Offrire ai pazienti l'opzione di assumere il farmaco per via orale prima di somministrare iniezioni intramuscolari, quando possibile 1