What is the comparison between Olanzapine (olanzapina) and Risperidone (risperidone) for the treatment of penile dysmorphic disorder (body dysmorphic disorder, BDD)?

Trattamento della Dismorfofobia Peniena: Olanzapina vs Risperidone

Raccomandazione Primaria

Non esistono evidenze dirette che confrontano olanzapina e risperidone specificamente per la dismorfofobia peniena (disturbo da dismorfismo corporeo focalizzato sul pene), ma sulla base delle linee guida per il disturbo da dismorfismo corporeo (BDD) e dei dati disponibili sugli antipsicotici atipici, nessuno dei due farmaci dovrebbe essere utilizzato come trattamento di prima linea. 1

Trattamento Raccomandato per il BDD

Prima Linea: Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT)

• La CBT con esposizione e prevenzione della risposta (ERP) rappresenta il trattamento di prima linea per il BDD in tutte le fasce d'età, inclusi i giovani adulti. 1
• La terapia deve essere adattata alle preoccupazioni specifiche relative all'aspetto del pene, affrontando i comportamenti ripetitivi (controllo allo specchio, ricerca di rassicurazione, confronti) e l'evitamento. 1

Seconda Linea: Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI)

• Gli SSRI sono raccomandati come trattamento di seconda linea per pazienti di età 12-18 anni con compromissione funzionale moderata-grave che non hanno risposto alla CBT. 1
• Per gli adulti, gli SSRI possono essere considerati quando la CBT non è disponibile o come trattamento aggiuntivo. 1

Quando Considerare gli Antipsicotici Atipici

Indicazioni Specifiche

Gli antipsicotici atipici come olanzapina o risperidone dovrebbero essere considerati solo in questi scenari specifici:

• Presenza di caratteristiche deliranti: Quando le preoccupazioni dismorfiche raggiungono intensità delirante (convinzione incrollabile nonostante evidenze contrarie oggettive). 2
• Comorbidità psicotica: Quando emergono sintomi psicotici primari (allucinazioni, disorganizzazione del pensiero) che suggeriscono schizofrenia piuttosto che BDD puro. 2
• Fallimento degli SSRI: Come terapia di potenziamento quando gli SSRI ad alte dosi non hanno prodotto risposta adeguata. 1

Confronto Olanzapina vs Risperidone

Dati sulla Disfunzione Sessuale (Considerazione Critica)

Il risperidone causa significativamente più disfunzione sessuale rispetto all'olanzapina, un fattore cruciale quando si tratta di dismorfofobia peniena:

• Il risperidone è associato a incidenza statisticamente superiore di iperprolattinemia e disfunzione sessuale rispetto all'olanzapina. 3
• In uno studio comparativo, l'olanzapina ha mostrato punteggi medi ASEX (Arizona Sexual Experience Scale) di 20.34, mentre il risperidone 19.69, senza differenza statisticamente significativa tra i due. 4
• Entrambi i farmaci causano disfunzione sessuale moderata-grave, il che rappresenta un problema particolare per pazienti già preoccupati per l'aspetto e la funzione genitale. 4

Efficacia Comparativa

• L'olanzapina ha dimostrato efficacia superiore sui sintomi negativi e tassi di risposta complessiva maggiori rispetto al risperidone in pazienti psicotici. 3
• L'olanzapina ha mostrato incidenza significativamente inferiore di effetti extrapiramidali rispetto al risperidone. 3
• Il passaggio da risperidone a olanzapina ha migliorato significativamente il funzionamento sessuale in uno studio (n=54, MD -0.80,95% CI -1.55 a -0.05). 5

Caso Clinico Rilevante

• Un caso riportato di BDD con caratteristiche deliranti (sindrome da riferimento olfattivo) ha risposto bene alla combinazione di escitalopram 15mg + risperidone 1mg. 2
• Un altro caso con caratteristiche schizofreniche ha inizialmente risposto a citalopram 20mg + risperidone 2mg, ma il risperidone è stato sostituito con amisulpride per sedazione eccessiva. 2

Algoritmo Decisionale Pratico

Step 1: Valutazione Diagnostica

• Confermare la diagnosi di BDD con preoccupazioni peniene (non semplice ansia da prestazione). 6
• Escludere disturbo d'ansia sociale, depressione, disturbi alimentari. 1
• Valutare attentamente la presenza di ideazione suicidaria (11-44% dei giovani con BDD hanno tentato il suicidio). 1

Step 2: Valutare Caratteristiche Deliranti

• Se le convinzioni sono flessibili e il paziente riconosce che le preoccupazioni potrebbero essere eccessive: BDD non delirante → CBT + eventualmente SSRI. 1
• Se le convinzioni sono rigide, deliranti, con possibili allucinazioni: considerare disturbo delirante o schizofrenia → necessario antipsicotico. 2

Step 3: Scelta dell'Antipsicotico (se indicato)

Se è necessario un antipsicotico atipico per caratteristiche deliranti o comorbidità psicotica:

• Preferire olanzapina (5-20mg/die) rispetto a risperidone per:

  • Minor rischio di iperprolattinemia. 3
  • Minor rischio di disfunzione sessuale iatrogena. 3
  • Possibile miglioramento del funzionamento sessuale se si passa da risperidone. 5

• Evitare risperidone come prima scelta a causa di:

  • Maggior incidenza di iperprolattinemia e disfunzione sessuale. 3
  • Rischio di peggiorare le preoccupazioni del paziente sulla funzione genitale. 4

Step 4: Monitoraggio

• Valutare regolarmente la funzione sessuale con strumenti validati (ASEX). 4
• Monitorare i livelli di prolattina se si usa risperidone. 3
• Non fornire rassicurazioni ripetute sull'aspetto del pene, poiché questo alimenta il comportamento di ricerca di rassicurazione. 7

Avvertenze Critiche

• Entrambi gli antipsicotici atipici causano disfunzione sessuale significativa, che può esacerbare le preoccupazioni dismorfiche in pazienti già focalizzati sui genitali. 5, 4
• Gli antipsicotici non dovrebbero mai essere usati come monoterapia di prima linea per BDD senza caratteristiche psicotiche. 1
• La maggior parte dei pazienti con dismorfofobia peniena non ha BDD delirante e non necessita di antipsicotici. 6
• Circa il 70% dei giovani con BDD presenta comorbidità psichiatriche che devono essere identificate e trattate. 1