Can beta blockers be prescribed for a patient with bradycardia and conduction block?

Não, beta-bloqueadores NÃO devem ser prescritos para pacientes com bradicardia e bloqueio de condução

Beta-bloqueadores são listados como causas medicamentosas de bradicardia e bloqueio de condução, e sua prescrição neste contexto representa uma contraindicação relativa que requer avaliação cuidadosa do risco-benefício. 1

Contexto Fisiopatológico

Os beta-bloqueadores exacerbam a disfunção do nó sinusal e os bloqueios de condução ao diminuir a inclinação da fase 4 da despolarização diastólica, resultando em diminuição da frequência de descarga do nó sinusal 1. Estes medicamentos podem causar:

• Bradicardia sintomática com frequências cardíacas que podem necessitar intervenção 1
• Bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus 2, 3
• Síndrome do nó sinusal e pausas sinusais 2, 4

Evidência de Toxicidade e Complicações

Apresentações Clínicas Graves

Estudos demonstram que a combinação de beta-bloqueadores com outros agentes cronotrópicos negativos (como bloqueadores de canais de cálcio) resulta em:

• Bradicardia sintomática manifestando-se como letargia, tontura, síncope, dor torácica e edema pulmonar 4
• Ritmos de escape juncional, bradicardia sinusal e pausas sinusais 4
• Necessidade de marca-passo temporário em casos graves 4
• Apresentação em pacientes idosos com disfunção ventricular esquerda ou anormalidades de condução preexistentes 3, 4

Dados de Estudos Observacionais

Um estudo retrospectivo de 596 pacientes com bradiarritmia sintomática demonstrou que o uso de beta-bloqueadores estava associado a 2:

• Fibrilação atrial lenta (OR = 4.2, p < 0.001)
• Síndrome do nó sinusal (OR = 2.8, p = 0.001)
• Bradicardia sinusal/pausas (OR = 32.9, p < 0.001)

Situações Excepcionais Onde Pode Ser Considerado

Indicações Classe I com Necessidade de Marca-passo

A única situação onde beta-bloqueadores podem ser continuados em pacientes com bradicardia sintomática é quando há indicação Classe I para seu uso (pós-infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca sistólica) E o paciente recebe marca-passo permanente 1:

• Pacientes pós-IM com indicação de beta-bloqueador que desenvolvem bradicardia sintomática devem receber marca-passo permanente para permitir continuação da terapia essencial 1
• Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica com indicação de beta-bloqueador e bradicardia sintomática devem ser considerados para marca-passo 1

Algoritmo de Decisão

1. Avaliar se a bradicardia é sintomática: síncope, pré-síncope, fadiga, dispneia aos esforços, dor torácica, hipotensão, insuficiência cardíaca 5

2. Documentar correlação sintoma-bradicardia: ECG de 12 derivações, monitorização ambulatorial se sintomas intermitentes 5

3. Identificar causas reversíveis: suspender beta-bloqueador se possível 1

4. Avaliar indicação Classe I para beta-bloqueador 1:

   • Pós-IM recente
   • Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
   • Se NÃO há indicação Classe I: suspender o beta-bloqueador
   • Se há indicação Classe I: considerar marca-passo permanente para permitir continuação da terapia

5. Considerar redução de dose como alternativa intermediária se suspensão completa não for possível 1

Manejo Agudo de Bradicardia Induzida por Beta-bloqueador

Se um paciente apresentar bradicardia sintomática ou comprometimento hemodinâmico devido a beta-bloqueador 1, 6, 7:

Terapia de Primeira Linha

• Glucagon 3-10 mg IV em bolus seguido de infusão de 3-5 mg/hora 1, 6, 7
• Mecanismo: ativa adenilato ciclase hepática, contornando o bloqueio beta-receptor 6, 7
• Efeitos adversos: náusea e vômito 6, 7

Terapia de Segunda Linha

• Terapia com insulina em altas doses: bolus de 1 unidade/kg seguido de infusão de 0.5-1 unidades/kg/hora 1, 6, 7
• Administração concomitante de dextrose obrigatória 7
• Monitorização de glicose e potássio essencial 1, 7

Medidas Adicionais

• Vasopressores/inotrópicos: epinefrina 2-10 mcg/min ou dopamina 5-20 mcg/kg/min para hipotensão persistente 7
• Marca-passo temporário se terapia farmacológica falhar 7

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não assumir que doses baixas são seguras: bradicardia sintomática pode ocorrer mesmo com doses muito baixas de beta-bloqueadores 4

2. Não combinar com bloqueadores de canais de cálcio: esta combinação aumenta significativamente o risco de bradicardia grave e bloqueios de condução 3, 4

3. Não ignorar idade avançada: pacientes idosos têm risco aumentado de bradicardia sintomática com beta-bloqueadores 4

4. Não negligenciar disfunção ventricular esquerda preexistente: estes pacientes têm maior risco de complicações 4

5. Não usar atropina como solução definitiva: atropina pode aumentar temporariamente a frequência cardíaca, mas não resolve o problema subjacente da toxicidade por beta-bloqueador 1