Gestione del Torcicollo con Cefalea Quotidiana da 31 Giorni
In un paziente con torcicollo persistente da 31 giorni accompagnato da cefalea quotidiana, è imperativo escludere immediatamente cause secondarie gravi, in particolare lesioni occupanti spazio della fossa posteriore, prima di considerare diagnosi benigne. 1, 2
Approccio Diagnostico Urgente
Segnali d'Allarme che Richiedono Neuroimaging Immediato
- Torcicollo acquisito di durata superiore a 2-4 settimane con cefalea quotidiana richiede RM cerebrale e cervicale urgente per escludere tumori della fossa posteriore, che possono presentarsi con torcicollo come unico sintomo iniziale 1, 2
- La presenza di cefalea quotidiana associata aumenta significativamente la probabilità di patologia intracranica 2
- Altri sintomi neurologici (vomito, alterazioni della marcia, nistagmo, deficit neurologici focali) rendono la neuroimaging obbligatoria 3, 2
Diagnosi Differenziale Critica per Durata di 31 Giorni
Cause potenzialmente letali da escludere:
- Tumori della fossa posteriore (rappresentano il 10% dei torcicolli in età pediatrica) 2
- Spondilodiscite cervicale 4, 2
- Ematoma epidurale cervicale 2
- Ascesso retrofaringeo 3
Cause meno urgenti ma importanti:
- Dislocamento rotatorio atlantoassiale (più comune dopo trauma o infezione orofaringea - sindrome di Grisel) 3
- Torcicollo muscolare congenito (meno probabile data l'età di presentazione e la durata) 5
Gestione della Cefalea Quotidiana Concomitante
Se la Cefalea Soddisfa i Criteri di Emicrania Cronica
Il paziente con cefalea quotidiana da 31 giorni potrebbe soddisfare i criteri per emicrania cronica (≥15 giorni di cefalea al mese per >3 mesi). 6
Trattamento acuto:
- FANS (ibuprofene o naprossene) come prima linea per attacchi lievi-moderati 7, 8
- Triptani per attacchi moderati-severi o quando i FANS sono insufficienti 7
- Limitare l'uso di farmaci acuti a <10 giorni al mese per prevenire cefalea da uso eccessivo di farmaci (MOH) 6
Trattamento preventivo (indicato per cefalea quotidiana):
- Topiramato 50-100 mg/die è il farmaco di prima scelta per emicrania cronica per il rapporto costo-efficacia superiore 9, 7
- Alternative: propranololo, amitriptilina (particolarmente utile se coesiste disturbo del sonno o depressione) 9
- OnabotulinumtoxinA o anticorpi monoclonali anti-CGRP sono opzioni di terza linea dopo fallimento di 2-3 preventivi 9
Algoritmo di Gestione Pratico
Passo 1: Valutazione Immediata (Entro 24-48 Ore)
- Esame neurologico completo cercando: nistagmo, atassia, deficit dei nervi cranici, segni cerebellari, papilledema 3, 1
- Radiografie cervicali standard (AP, laterale, odontoidea) per escludere fratture o sublussazioni 4
- Se presente qualsiasi segno neurologico o cefalea con caratteristiche atipiche: RM cerebrale e cervicale con contrasto urgente 1, 2
Passo 2: Se Neuroimaging Negativo
- Valutare cause infettive: VES, PCR, emocolture se febbre presente 3
- Esame ORL per escludere infezioni orofaringee (sindrome di Grisel) 3
- Valutazione oftalmologica se sospetto torcicollo oculare 3
Passo 3: Gestione Sintomatica
- Evitare ciclobenzaprina per periodi >2-3 settimane (non ci sono evidenze di efficacia per uso prolungato) 10
- Fisioterapia con stretching cervicale manuale se causa muscolare confermata 5
- Trattamento della cefalea secondo protocollo emicrania se appropriato 9
Insidie Comuni da Evitare
- Non attribuire mai un torcicollo persistente (>2-4 settimane) con cefalea a causa muscolare benigna senza neuroimaging 1, 2
- Non prescrivere miorilassanti a lungo termine senza diagnosi definitiva 10
- Non sottovalutare la combinazione torcicollo + cefalea quotidiana come possibile presentazione di tumore della fossa posteriore 1
- Evitare l'uso eccessivo di analgesici che può causare MOH e peggiorare la cefalea 9, 6