Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable
El tratamiento del síndrome de intestino irritable debe comenzar con ejercicio físico regular y fibra soluble (ispaghula 3-4 g/día aumentando gradualmente), seguido de terapias farmacológicas específicas según el subtipo predominante (loperamida para diarrea, laxativos osmóticos para estreñimiento, antiespasmódicos para dolor), reservando antidepresivos tricíclicos y terapias psicológicas para casos refractarios. 1
Enfoque Inicial: Educación y Modificaciones de Estilo de Vida
Establezca un diagnóstico positivo utilizando criterios de Roma en pacientes menores de 45 años sin síntomas de alarma, evitando pruebas extensivas que socavan la confianza del paciente. 2
Explique al paciente que el SII es un trastorno de la interacción intestino-cerebro con curso benigno pero recurrente-remitente, introduciendo cómo la dieta, el estrés y las respuestas emocionales afectan el eje intestino-cerebro. 1, 2
Prescriba ejercicio físico regular a todos los pacientes con SII como fundamento del tratamiento, ya que mejora los síntomas globales significativamente. 1, 2
Implemente un diario de síntomas durante 2 semanas para identificar desencadenantes alimentarios y patrones, involucrando activamente al paciente en el manejo de su enfermedad. 2
Intervenciones Dietéticas de Primera Línea
Inicie fibra soluble (ispaghula/psyllium) comenzando con 3-4 g/día y aumentando gradualmente hasta 25 g/día para evitar distensión y gases, siendo efectiva para síntomas globales y dolor abdominal. 1, 2
Evite la fibra insoluble (salvado de trigo) ya que empeora consistentemente los síntomas en pacientes con SII. 1
Identifique y reduzca la ingesta excesiva de lactosa, fructosa, sorbitol, cafeína o alcohol en pacientes con SII con predominio de diarrea (SII-D). 2
Considere una dieta baja en FODMAPs supervisada por un dietista entrenado (10+ semanas para fases de restricción y reintroducción) para síntomas persistentes después de 4 semanas de consejo dietético estándar, ya que este enfoque es particularmente efectivo pero requiere orientación profesional para evitar déficits nutricionales. 2, 3
No recomiende dietas de eliminación basadas en anticuerpos IgG ni dietas libres de gluten a menos que haya evidencia de enfermedad celíaca. 1
Pruebe probióticos durante 12 semanas para síntomas globales, distensión y dolor abdominal, suspendiéndolos si no hay mejoría, aunque no se puede recomendar una cepa específica. 1, 2
Tratamiento Farmacológico Según Subtipo Predominante
Para SII con Predominio de Diarrea (SII-D)
Prescriba loperamida 4-12 mg diarios (regularmente o profilácticamente) como tratamiento de primera línea más efectivo para reducir frecuencia de deposiciones, urgencia y manchado fecal, titulando cuidadosamente para evitar dolor abdominal, distensión y estreñimiento. 1, 2, 3
Considere rifaximina (antibiótico no absorbible) como fármaco de segunda línea, aunque su efecto sobre el dolor abdominal es limitado. 1, 4
Pruebe colestiramina en pacientes con colecistectomía previa o sospecha de malabsorción de ácidos biliares (aproximadamente 10% de pacientes con SII-D), aunque es frecuentemente menos tolerada que loperamida. 2, 3
Utilice antagonistas de receptores 5-HT3 como fármacos de segunda línea eficaces para diarrea. 1
Para SII con Predominio de Estreñimiento (SII-C)
Comience con polietilenglicol (laxante osmótico) titulando la dosis según síntomas, siendo el dolor abdominal el efecto secundario más común. 1, 3
Utilice laxantes estimulantes (senna) como terapia de primera línea, reconociendo evidencia limitada específica en SII-C pero razonable basándose en eficacia en estreñimiento general. 3
Prescriba linaclotida (secretagogo) como agente de segunda línea preferido cuando las terapias de primera línea fallan después de 4-6 semanas, ya que es la opción más efectiva para SII-C con evidencia sólida, aunque la diarrea es un efecto secundario común. 1, 3
Considere lubiprostone como secretagogo alternativo si linaclotida no es tolerada. 3
Evite bisacodilo como tratamiento de tercera línea en SII-C, reservándolo para casos muy refractarios. 1
Para Dolor Abdominal (Todos los Subtipos)
Prescriba antiespasmódicos con propiedades anticolinérgicas (diciclomina, hioscina) para dolor exacerbado por comidas, aunque sequedad bucal, alteraciones visuales y mareos son efectos secundarios comunes. 1, 2, 3
Pruebe aceite de menta como antiespasmódico alternativo con menos efectos secundarios. 1, 2, 3
Tratamiento Neuromodulador de Segunda Línea
Inicie antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10 mg una vez al día al acostarse) para dolor refractario y síntomas globales, titulando lentamente hasta 30-50 mg diarios durante al menos 6 meses si es efectivo, explicando al paciente que los efectos secundarios ocurren temprano y los beneficios pueden no ser aparentes durante 3-4 semanas. 1, 2, 3
Tenga precaución con los ADT en SII-C ya que pueden empeorar el estreñimiento; asegure que haya terapia laxante adecuada en su lugar. 1
Utilice inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como alternativas cuando los ADT no son tolerados, cuando empeoran el estreñimiento, o cuando hay trastorno del estado de ánimo concurrente, ya que los ADT en dosis bajas son poco probables de abordar síntomas psicológicos. 1, 2, 3
Terapias Psicológicas para Casos Refractarios
Refiera para terapia cognitivo-conductual específica para SII o hipnoterapia dirigida al intestino cuando los síntomas persisten a pesar de 12 meses de tratamiento farmacológico, ya que estas terapias de comportamiento intestino-cerebro están específicamente diseñadas para SII y difieren de las terapias psicológicas que se dirigen solo a depresión y ansiedad. 1, 2, 3
Considere técnicas de reducción de estrés basadas en mindfulness (8-12 sesiones) para pacientes con estrés psicológico prominente y emoción negativa. 3
Refiera a un gastropsicólogo si los síntomas de SII o su impacto son moderados a severos, el paciente acepta que los síntomas están relacionados con desregulación intestino-cerebro, y tiene tiempo para dedicar al aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento. 2
Monitoreo y Ajuste del Tratamiento
Revise la eficacia del tratamiento después de 3 meses y suspenda medicamentos inefectivos. 1, 2, 3
Continue los ADT durante al menos 6 meses si el paciente reporta mejoría sintomática. 1, 3
Reconozca que los síntomas pueden recaer y remitir con el tiempo, requiriendo ajuste periódico de la estrategia de tratamiento. 2
Maneje las expectativas del paciente explicando que la resolución completa de síntomas frecuentemente no es alcanzable; el objetivo del tratamiento es alivio sintomático y mejoría de la calidad de vida, no curación. 3
Coordinación de Atención Multidisciplinaria
Construya vínculos colaborativos con dietistas de gastroenterología y gastropsicólogos para coordinar atención de alta calidad. 2
Refiera pacientes a un dietista si reportan ingesta considerable de alimentos que desencadenan síntomas de SII, o tienen déficits dietéticos o señales de alerta nutricionales. 2
Promueva el empoderamiento del paciente a través de educación y psicoeducación usando folletos, libros de autoayuda, sitios web y aplicaciones, dirigidos a actividad física, higiene del sueño, alimentación consciente y comunicación asertiva, ya que las técnicas de autogestión mejoran los síntomas de SII y la calidad de vida a corto plazo. 2
Trampas Críticas a Evitar
Evite investigaciones exhaustivas una vez establecido el diagnóstico de SII, ya que socavan la confianza del paciente. 1, 2
Evite opioides para el manejo del dolor abdominal crónico debido a riesgos de dependencia, complicaciones y empeoramiento potencial del estreñimiento. 1, 3
Reconozca la comorbilidad frecuente con trastornos de salud mental (ansiedad, depresión) y considere derivación a gastropsicología cuando los síntomas son moderados a severos y el paciente acepta la desregulación intestino-cerebro como factor contribuyente. 1, 3
No recomiende dietas de eliminación basadas en anticuerpos IgG ya que carecen de evidencia y pueden llevar a restricciones dietéticas innecesarias. 1, 3