How to diagnose and manage polyuria in the elderly?

Polyurie du sujet âgé : Diagnostic et prise en charge

Chez le sujet âgé présentant une polyurie, commencez systématiquement par un calendrier mictionnel sur 3 jours pour documenter objectivement le volume urinaire des 24 heures et distinguer la polyurie globale (>3L/24h) de la polyurie nocturne (>33% du volume nocturne), puis recherchez activement les causes sous-jacentes traitables avant d'envisager un traitement symptomatique. 1, 2

Approche diagnostique initiale

Documentation objective

• Calendrier mictionnel obligatoire : Faites compléter un calendrier sur 3 jours consécutifs documentant l'heure et le volume de chaque miction pour confirmer la polyurie et caractériser le pattern diurne versus nocturne 1, 2
• Définitions précises : La polyurie des 24 heures est définie par un débit urinaire >3 litres/jour chez l'adulte, tandis que la polyurie nocturne correspond à >33% du volume urinaire total produit la nuit 1, 2

Particularités gériatriques critiques

• Présentation atypique : Les personnes âgées présentent rarement une soif typique car le seuil rénal de glycosurie augmente avec l'âge et les mécanismes de la soif sont altérés 1
• Symptômes trompeurs : Recherchez plutôt une fatigue, perte de poids, confusion, déclin fonctionnel ou chutes plutôt que la polydipsie classique 1

Exclusion d'une infection urinaire

Piège fréquent : Ne présumez jamais qu'une polyurie chez une femme âgée représente une infection urinaire sans critères spécifiques 1

• Critères diagnostiques stricts : Ne prescrivez des antibiotiques que si présence de dysurie d'apparition récente, fréquence/urgence mictionnelle, douleur de l'angle costo-vertébral, OU signes systémiques (fièvre >37,8°C, frissons, delirium franc) 3, 1
• Symptômes non spécifiques à ignorer : N'attribuez pas à une infection urinaire les symptômes isolés suivants : urine trouble, changement d'odeur urinaire, nycturie, fatigue, changement d'état mental sans delirium, diminution de l'apport hydrique, malaise ou baisse de mobilité 3, 1

Évaluation étiologique systématique

Causes à rechercher prioritairement

• Diabète sucré : Vérifiez la glycémie et l'HbA1c, particulièrement important car les symptômes classiques peuvent être absents chez le sujet âgé 1, 2
• Diabète insipide : Central (déficit en vasopressine) ou néphrogénique (résistance rénale à la vasopressine) 2, 4
• Insuffisance cardiaque : Peut causer une polyurie nocturne par redistribution liquidienne en décubitus 2
• Insuffisance rénale chronique : Altère la capacité de concentration urinaire 2, 5
• Médicaments : Revoyez systématiquement les diurétiques (horaire d'administration), lithium, déméclocycline 2, 4

Classification physiopathologique

• Polyurie osmotique : Osmolalité urinaire >300 mOsm/L (hyperglycémie, urée, mannitol) 5
• Polyurie aqueuse : Osmolalité urinaire <150 mOsm/L (diabète insipide, polydipsie primaire) 5
• Forme mixte : Osmolalité urinaire 150-300 mOsm/L 5

Prise en charge thérapeutique

1. Polyurie nocturne isolée

Traitement de première ligne - Modifications du mode de vie 2

• Limitez strictement les apports hydriques du soir à ≤200 ml 2
• Ajustez l'horaire des diurétiques (administration matinale plutôt que vespérale) 2
• Évaluez et traitez l'insuffisance cardiaque sous-jacente si présente 2

Traitement de deuxième ligne 2

• La desmopressine est indiquée en cas d'échec des mesures comportementales pour la polyurie nocturne 2

2. Diabète insipide central

• Administrez de la vasopressine exogène comme traitement symptomatique 4

3. Diabète insipide néphrogénique

• Restriction protéique alimentaire pour réduire la charge osmotique rénale 2
• Association hydrochlorothiazide/amiloride ou hydrochlorothiazide/indométacine peut réduire le débit urinaire de 20 à 50% 4
• Accès libre aux liquides essentiel 2

4. Traitement étiologique

• Diabète sucré : Optimisez le contrôle glycémique en évitant l'hypoglycémie chez le sujet âgé 3
• Polypharmacie : Revoyez chaque médicament à chaque consultation, documentez l'indication et surveillez les interactions médicamenteuses 3

Surveillance et suivi

• Réévaluation précoce : Contrôlez les symptômes et le débit urinaire dans les 2 à 4 semaines suivant l'initiation d'un traitement 1
• Dépistage annuel : Recherchez systématiquement une incontinence urinaire qui coexiste fréquemment avec la polyurie et affecte profondément la qualité de vie 1
• Évaluation cognitive : Dépistez les troubles cognitifs qui peuvent interférer avec l'observance thérapeutique et l'autogestion 3

Pièges à éviter

• Ne pas traiter le symptôme sans identifier la cause : L'échec diagnostique conduit à un traitement inefficace 2
• Restriction hydrique inappropriée : Dangereuse dans le diabète insipide néphrogénique où l'accès libre aux liquides est essentiel 2
• Prescription d'antibiotiques injustifiée : Basée uniquement sur des symptômes urinaires non spécifiques sans critères infectieux stricts 3, 1
• Ignorer la polypharmacie : Les interactions médicamenteuses et la fonction rénale altérée nécessitent une attention particulière chez le sujet âgé 3