Behandlung der gegenwärtigen Depression
Bei Patienten mit aktuell bestehender Depression sollten Ärzte Antidepressiva der zweiten Generation (SSRIs oder SNRIs) als pharmakologische Erstlinientherapie verschreiben, wobei die Auswahl auf Nebenwirkungsprofilen, Kosten und Patientenpräferenzen basiert. 1
Medikamentenauswahl nach Symptomprofil
Kognitive Symptome (Konzentrationsschwierigkeiten, Unentschlossenheit)
- Bupropion ist die wirksamste Erstlinientherapie bei kognitiven Symptomen aufgrund seiner dopaminergen und noradrenergen Wirkungen 2
- SNRIs (Venlafaxin oder Duloxetin) sind die zweite Wahl, da ihre noradrenerge Komponente Aufmerksamkeit und Konzentration besser verbessern kann als SSRIs 2
Allgemeine depressive Symptome
- Alle Antidepressiva der zweiten Generation sind bei behandlungsnaiven Patienten mit allgemeinen depressiven Symptomen gleich wirksam 2
- SSRIs haben eine Number Needed to Treat von 7-8 für das Erreichen einer Remission 2
Besondere Überlegungen bei älteren Patienten (≥60 Jahre)
- Bevorzugte Wirkstoffe: Citalopram, Sertralin, Venlafaxin und Bupropion 2
- Paroxetin und Fluoxetin sollten bei älteren Erwachsenen vermieden werden aufgrund höherer anticholinerger Effekte 2
- Sertralin ist besonders gut verträglich bei älteren Patienten und hat ein geringes Potenzial für Arzneimittelinteraktionen 3
Nebenwirkungsmanagement
Etwa 63% der Patienten unter Antidepressiva der zweiten Generation erleben mindestens eine Nebenwirkung 2. Die häufigsten sind:
- Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Schwindel, Mundtrockenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen und sexuelle Dysfunktion 2
- Bupropion hat niedrigere Raten sexueller Nebenwirkungen als Fluoxetin oder Sertralin 1, 2
- Paroxetin hat höhere Raten sexueller Dysfunktion als Fluoxetin, Fluvoxamin, Nefazodon oder Sertralin 1, 2
Überwachungsprotokoll
Ärzte müssen den Patientenstatus, das therapeutische Ansprechen und Nebenwirkungen regelmäßig beurteilen, beginnend innerhalb von 1-2 Wochen nach Therapiebeginn 1:
- Erste Beurteilung: innerhalb von 1 Woche nach Therapiebeginn, idealerweise persönlich 1
- Bei jedem Kontakt prüfen: (1) anhaltende depressive Symptome, (2) Suizidrisiko, (3) mögliche Nebenwirkungen, (4) Therapieadhärenz, (5) neue oder anhaltende Umweltbelastungen 1
- Besondere Vorsicht: SSRIs sind mit einem erhöhten Risiko für Suizidversuche im Vergleich zu Placebo verbunden, insbesondere in den ersten 1-2 Monaten der Behandlung 1
Therapieanpassung bei unzureichendem Ansprechen
Wenn der Patient nach 6-8 Wochen kein adäquates Ansprechen zeigt, muss die Behandlung modifiziert werden 1:
- Die Ansprechrate auf medikamentöse Therapie kann nur 50% betragen 1
- Optionen umfassen: Wechsel des Antidepressivums, Hinzufügen eines zweiten Antidepressivums oder Augmentation mit einem Nicht-Antidepressivum 4
- Nach 8 Wochen bei geringer Verbesserung trotz guter Adhärenz sollte das Regime angepasst werden 1
Behandlungsdauer
Die Behandlung sollte 4-9 Monate nach zufriedenstellendem Ansprechen bei einer ersten Episode fortgesetzt werden 1, 2:
- Bei Patienten mit 2 oder mehr Episoden kann eine noch längere Therapiedauer vorteilhaft sein 1
- Dies verhindert Rückfälle (Verlust des Ansprechens während der Fortsetzungsphase) und Rezidive (Verlust des Ansprechens während der Erhaltungsphase) 1
Wichtige Kontraindikationen
- Alle SSRIs sind kontraindiziert bei gleichzeitiger Anwendung von MAO-Hemmern 1, 5
- Bei trizyklischen Antidepressiva (TCAs) Vorsicht walten lassen, da SSRIs den TCA-Metabolismus hemmen 2
Häufige Fallstricke vermeiden
- Keine Antidepressiva bei leichter Depression oder subsyndromalen depressiven Symptomen ohne aktuelle oder frühere mittelschwere bis schwere depressive Episode verschreiben 2
- Keine TCAs als Erstlinientherapie aufgrund höherer Nebenwirkungsbelastung und Überdosierungsrisiko 2
- Nicht annehmen, dass alle SSRIs identische Profile haben; Paroxetin hat deutlich höhere anticholinerge Effekte und Raten sexueller Dysfunktion 2
- Alle SSRIs sollten beim Absetzen langsam ausgeschlichen werden wegen des Risikos von Entzugserscheinungen 1
Psychotherapie als Alternative oder Ergänzung
Verschiedene Ansätze wie Pharmakotherapie, Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie sind wirksam bei der Behandlung von Depressionen 1. Die Kombination von Psychotherapie mit Antidepressiva kann bevorzugt werden, insbesondere bei schwererer oder chronischer Depression 1, 4.