Is lithium or valproate more effective for treating bipolar affective disorder?

Lithium ist die überlegene Wahl für bipolare affektive Störung

Lithium sollte als Erstlinientherapie bei bipolarer Störung bevorzugt werden, da es sowohl für akute Manie als auch für die Langzeitprophylaxe manischer und depressiver Episoden überlegen ist und zusätzlich einen einzigartigen antisuizidalen Effekt bietet. 1, 2

Evidenzbasierte Überlegenheit von Lithium

Akutbehandlung und Langzeitprophylaxe

• Lithium zeigt Ansprechraten von 38-62% bei akuter Manie und ist als einziges Medikament von der FDA für bipolare Störung bei Patienten ab 12 Jahren zugelassen 1
• Lithium ist das einzige Medikament, das effektiv sowohl manische als auch depressive Episoden sowie suizidale Symptome prophylaktisch verhindert 2
• In der klinischen Praxis zeigt Lithium eine signifikant niedrigere Rate an psychiatrischen Krankenhausaufnahmen im Vergleich zu Valproat (Hazard Ratio = 1.33 für Valproat vs. Lithium) 3
• Die Rückfallrate ist bei Lithium deutlich geringer: Über 90% der nicht-adhärenten Patienten erleiden einen Rückfall, verglichen mit nur 37,5% der adhärenten Patienten 1

Antisuizidaler Effekt

• Lithium reduziert Suizidversuche um das 8,6-fache und vollendete Suizide um das 9-fache - ein Effekt, der unabhängig von den stimmungsstabilisierenden Eigenschaften ist 1, 2
• Dieser antisuizidale Effekt ist einzigartig für Lithium und wird bei Valproat nicht beobachtet 4

Wann Valproat in Betracht ziehen

Spezifische klinische Situationen

• Valproat kann bei akuter Manie effektiver sein als Lithium, insbesondere bei gemischten oder dysphorischen manischen Zuständen 4
• Bei Kindern und Jugendlichen zeigt Valproat höhere Ansprechraten (53%) im Vergleich zu Lithium (38%) bei Manie und gemischten Episoden 1
• Valproat ist möglicherweise die bessere Wahl bei Patienten mit vielen vorherigen affektiven Episoden/Hospitalisierungen und psychiatrischen Komorbiditäten 4

Wichtige Einschränkungen von Valproat

• In der täglichen klinischen Praxis ist die Rate des Wechsels/der Hinzufügung anderer Medikamente bei Valproat signifikant erhöht (Hazard Ratio = 1.86) im Vergleich zu Lithium 3
• Valproat zeigt erhöhte Raten psychiatrischer Krankenhausaufnahmen unabhängig vom Episodentyp (depressiv oder manisch/gemischt) 3
• Valproat ist mit polyzystischem Ovarialsyndrom bei Frauen assoziiert - ein zusätzliches Risiko neben Gewichtszunahme 1

Klinischer Entscheidungsalgorithmus

Lithium bevorzugen bei:

• Positiver Familienanamnese für bipolare Störung 4
• Manie-Depression-Intervall-Muster 4
• Wenigen vorherigen affektiven Episoden/Hospitalisierungen 4
• Hohem Suizidrisiko 4
• Fehlen von Komorbiditäten 4
• Notwendigkeit der Langzeitprophylaxe sowohl manischer als auch depressiver Episoden 1, 2

Valproat erwägen bei:

• Vielen vorherigen affektiven Episoden/Hospitalisierungen 4
• Psychiatrischen Komorbiditäten 4
• Akuter gemischter Manie (obwohl weder Lithium noch Valproat für akute gemischte Zustände optimal sind) 4
• Rapid Cycling (Kombination mit Lithium kann besonders effektiv sein) 5

Monitoring und Dosierung

Lithium-Monitoring

• Therapeutischer Zielspiegel: 0,8-1,2 mEq/L für Akutbehandlung 1
• Baseline-Untersuchungen: Blutbild, Schilddrüsenfunktion, Urinanalyse, Harnstoff, Kreatinin, Serumkalzium, Schwangerschaftstest bei Frauen 1
• Regelmäßige Kontrollen alle 3-6 Monate: Lithiumspiegel, Nieren- und Schilddrüsenfunktion, Urinanalyse 1

Valproat-Monitoring

• Therapeutischer Zielspiegel: 40-90 mcg/mL 1
• Baseline-Untersuchungen: Leberfunktionstests, Blutbild, Schwangerschaftstest 1
• Regelmäßige Kontrollen alle 3-6 Monate: Valproatspiegel, Leberfunktion, hämatologische Parameter 1

Wichtige Warnhinweise

• Beide Medikamente erfordern eine Behandlungsdauer von 6-8 Wochen bei adäquater Dosierung, bevor Ineffektivität festgestellt werden kann 1
• Die Erhaltungstherapie muss mindestens 12-24 Monate nach Stabilisierung fortgesetzt werden 1
• Der abrupte Abbruch von Lithium ist mit dramatisch erhöhtem Rückfallrisiko innerhalb von 6 Monaten verbunden 1
• Kombination von Valproat und Lithium kann bei Rapid Cycling besonders effektiv sein, mit Evidenz für Augmentation während depressiver Phasen innerhalb von 24-48 Stunden 5