What is the ranking of antidepressants by their risk of inducing mania?

Rangfolge von Antidepressiva nach Switch-Risiko (Manie-Induktion)

Trizyklische Antidepressiva (TCAs) und MAO-Hemmer tragen das höchste Risiko für die Induktion von Manie, gefolgt von Bupropion und SSRIs, während Trazodon, Mirtazapin und Agomelatin bei niedriger Dosierung oder in Kombination mit Stimmungsstabilisatoren das geringste Risiko aufweisen.

Hochrisiko-Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva (TCAs)

• TCAs zeigen das höchste Switch-Risiko mit einer 7,8-fachen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit für affektive Polaritätswechsel (Odds Ratio = 7,80) im Vergleich zu Patienten ohne Antidepressiva-Behandlung 1
• TCAs sind mit höheren Switch-Raten und intensiveren manischen Episoden assoziiert als andere Antidepressiva-Klassen 2
• Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry warnt, dass Antidepressiva die Stimmung destabilisieren oder eine manische Episode auslösen können, wobei TCAs besonders problematisch sind 3

MAO-Hemmer (MAOIs)

• MAOIs zeigen ebenfalls erhöhte Switch-Raten, obwohl das Risiko geringer ist als bei TCAs 2
• Iproniazid und Isoniazid können Manie induzieren, wobei die wissenschaftliche Evidenz weniger gesichert ist 4
• Interessanterweise war das Switch-Risiko bei MAOIs in der STEP-BD-Studie niedriger als bei anderen Antidepressiva 1

Mittleres Risiko

Bupropion

• Bupropion zeigt ein 4,3-faches erhöhtes Risiko für affektive Polaritätswechsel (OR = 4,28) 1
• Ein Fall von Hypomanie wurde bei einem 67-jährigen Patienten mit dysthymer Störung während der Raucherentwöhnung mit Bupropion dokumentiert, was die Notwendigkeit regelmäßiger Stimmungskontrollen unterstreicht 5
• Obwohl Bupropion als Antidepressivum ein relativ geringeres Risiko für Stimmungswechsel hat, bleibt das Risiko bei bipolaren Patienten erhöht 5

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)

• SSRIs zeigen ein 3,7-faches erhöhtes Risiko für Switch-Ereignisse (OR = 3,73) 1
• Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry betont, dass manische Symptome im Zusammenhang mit SSRIs die Demaskierung der Störung oder Enthemmung durch das Medikament darstellen können 3
• Fluoxetin war auf deskriptiver Ebene mit niedrigeren Switch-Raten assoziiert als TCAs und MAOIs 2
• Verhaltensaktivierung/Agitation (motorische oder mentale Unruhe, Schlaflosigkeit, Impulsivität, enthemmtes Verhalten, Aggression) tritt häufiger bei jüngeren Kindern als bei Jugendlichen auf und ist bei Angststörungen häufiger als bei depressiven Störungen 3

Niedriges Risiko

Trazodon

• Trazodon in niedrigen Dosen (für hypnotische/sedierende Effekte) verursacht Manie nur bei Patienten mit anderen Risikofaktoren für Switching 6
• Es gibt keine Evidenz dafür, dass Trazodon in Kombination mit einem Stimmungsstabilisator ein erhöhtes Switch-Risiko aufweist 6
• Niedrige Dosen von Trazodon sind sicher bei bipolarer Störung und sollten als wichtige Alternative zu Hypnotika bei langfristiger pharmakologischer Behandlung von Schlaflosigkeit betrachtet werden 6

Mirtazapin

• Mirtazapin zeigt ein niedriges Switch-Risiko, insbesondere in niedrigen Dosen oder in Kombination mit Stimmungsstabilisatoren 6
• Das Risiko des Switchings ist hauptsächlich mit Dosen verbunden, die für die antidepressive Behandlung empfohlen werden, wenn sie ohne Stimmungsstabilisator-Co-Therapie verabreicht werden 6
• Niedrige Dosen von Mirtazapin sind sicher bei bipolarer Störung 6

Agomelatin

• Agomelatin zeigt spärliche Evidenz für ein erhöhtes Switch-Risiko, wenn es in Kombination mit einem Stimmungsstabilisator verabreicht wird 6
• Agomelatin kann sicher in antidepressiven Dosen verwendet werden, wenn es mit einem Stimmungsstabilisator kombiniert wird 6

Klinischer Algorithmus zur Risikominimierung

Patientencharakteristika mit erhöhtem Switch-Risiko

• Kürzere Krankheitsdauer erhöht das Switch-Risiko (OR = 1,02 pro Jahr) 1
• Mehrere frühere Antidepressiva-Versuche erhöhen das Risiko signifikant (OR = 1,73) 1
• Anamnese einer größeren Anzahl früherer manischer Episoden ist mit höherem Switch-Risiko assoziiert (p < 0,023) 2
• Patienten mit früherer Switch-Erfahrung bei mindestens einem Antidepressivum haben erhöhtes Risiko 1

Schutzstrategien

• Immer Antidepressiva mit mindestens einem Stimmungsstabilisator kombinieren - die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry betont, dass Antidepressiva nur als Adjuvans zur Depression nützlich sein können, solange der Patient auch mindestens einen Stimmungsstabilisator einnimmt 3
• Die Häufigkeit und Schwere der postdepressiven Stimmungserhöhung im Zusammenhang mit akuter oder Fortsetzungs-Antidepressiva-Therapie kann durch Stimmungsstabilisatoren reduziert werden 2
• Antidepressiva-Monotherapie ist kontraindiziert bei bipolarer Störung aufgrund des Risikos der Stimmungsdestabilisierung 7

Überwachungsempfehlungen

• Engmaschige Überwachung auf Suizidalität wird von der FDA empfohlen, insbesondere in den ersten Behandlungsmonaten und nach Dosisanpassungen 3
• Verhaltensaktivierung kann früh in der Behandlung (erster Monat) oder bei Dosiserhöhungen auftreten, während Manie/Hypomanie später auftreten kann 3
• Verhaltensaktivierung bessert sich normalerweise schnell nach SSRI-Dosisreduktion oder Absetzen, während Manie persistieren kann und eine aktivere pharmakologische Intervention erfordert 3

Wichtige Fallstricke

• Eine durch Antidepressiva ausgelöste manische Episode wird nach DSM-IV-TR als substanzinduziert charakterisiert, nicht als Teil der bipolaren Störung 3
• Die Kombination von zwei serotonergen Medikamenten birgt ein theoretisches Risiko für ein Serotonin-Syndrom, das durch mentale Statusveränderungen, neuromuskuläre Anomalien und autonome Hyperaktivität gekennzeichnet ist 8
• Bei Anzeichen eines Serotonin-Syndroms (Verwirrung, Muskelrigidität, Fieber, Diaphorese) sollte eines oder beide Medikamente abgesetzt und sofortige medizinische Hilfe in Anspruch genommen werden 8
• Kliniker sollten sich der Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit (einschließlich Suizidalität) von Antidepressiva bei Jugendlichen bewusst sein 3