Prise en charge initiale de l'ecchymose post-traumatique
La prise en charge initiale de l'ecchymose post-traumatique doit se concentrer sur l'identification et le contrôle de la source de saignement sous-jacente, car l'ecchymose elle-même est un signe clinique qui peut indiquer des lésions graves nécessitant une intervention urgente.
Évaluation initiale et identification de la source
L'ecchymose post-traumatique n'est pas une entité isolée mais un marqueur de traumatisme sous-jacent potentiellement grave. L'évaluation doit être systématique :
Évaluer immédiatement la gravité du traumatisme en combinant la physiologie du patient (pression artérielle, fréquence cardiaque), le mécanisme de la blessure, le pattern anatomique des lésions et la réponse à la réanimation initiale 1.
Rechercher des signes spécifiques selon la localisation de l'ecchymose : une ecchymose périorbitaire peut indiquer une fracture de la base du crâne (présente dans 15 cas sur 36 dans une série) 2, une ecchymose des flancs peut suggérer une lésion rénale 1, et une ecchymose de la paroi abdominale peut signaler un saignement rétropéritonéal 1.
Les patients présentant une ecchymose périorbitaire doivent être évalués pour : fractures du crâne, hémorragie intracrânienne, et lésions des nerfs crâniens (observées chez 10 patients sur 36) 2.
Contrôle du saignement actif
Saignement externe visible
Appliquer une compression locale directe sur toute plaie ouverte pour limiter le saignement potentiellement mortel 1.
Utiliser un garrot comme adjuvant pour arrêter un saignement menaçant le pronostic vital provenant de lésions ouvertes des extrémités 1.
Saignement interne suspecté
Les patients en choc hémorragique avec une source identifiée de saignement doivent subir une procédure immédiate de contrôle du saignement, sauf si les mesures de réanimation initiales sont efficaces 1.
Les patients en choc hémorragique avec une source non identifiée doivent faire l'objet d'une investigation immédiate 1.
Imagerie diagnostique
L'imagerie est cruciale pour identifier les lésions sous-jacentes :
Réaliser une échographie précoce (FAST) ou un scanner pour détecter du liquide libre chez les patients avec suspicion de traumatisme du torse 1.
Le scanner corps entier avec contraste IV reste la méthode la plus précise pour localiser les sources de saignement et prioriser les interventions, avec une sensibilité de 100% pour l'hématome rétropéritonéal 1.
Pour les traumatismes rénaux (où l'ecchymose des flancs est un signe suggestif), le scanner avec contraste IV incluant des images tardives est la méthode standard pour évaluer l'extravasation urinaire 1.
Surveillance biologique
Effectuer des mesures répétées d'hémoglobine et/ou d'hématocrite pour détecter un saignement continu, car une valeur initiale normale peut masquer un saignement en phase précoce 1.
Utiliser le lactate sérique ou le déficit de base pour estimer et surveiller l'étendue du saignement et du choc 1.
Réaliser une surveillance précoce et répétée de la coagulation (TP/INR, fibrinogène, plaquettes) pour détecter une coagulopathie post-traumatique 1.
Réanimation hémodynamique
Maintenir une pression artérielle systolique cible de 80 à 100 mmHg jusqu'à ce que le saignement majeur soit contrôlé, chez les patients sans lésion cérébrale (concept d'hypotension permissive) 1.
Minimiser le délai entre la blessure et le contrôle du saignement 1.
Pièges à éviter
Ne pas se fier à une seule mesure d'hématocrite comme marqueur isolé de saignement 1.
Ne pas ignorer une ecchymose périorbitaire : bien qu'elle puisse être associée à des lésions mineures des tissus mous (9 cas sur 36), elle peut également signaler des fractures de la base du crâne nécessitant une évaluation complète 2.
Reconnaître que l'ecchymose peut être non traumatique dans certains contextes (maladies, conditions cliniques), ce qui nécessite une anamnèse soigneuse pour distinguer les causes traumatiques des causes non traumatiques 3.
Éviter une laparotomie non thérapeutique chez les patients avec fractures pelviennes majeures, car cela est associé à une mortalité élevée 1.