What is the initial treatment for type 2 diabetes mellitus (DM2)?

Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2

O tratamento inicial do DM2 deve incluir metformina junto com modificações no estilo de vida (nutrição e atividade física) imediatamente ao diagnóstico, exceto em casos de hiperglicemia grave (glicemia ≥250 mg/dL ou HbA1c ≥8,5%), cetose/cetoacidose, ou sintomas catabólicos, onde a insulina deve ser iniciada primeiro. 1, 2

Abordagem Inicial Baseada na Apresentação Clínica

Pacientes Metabolicamente Estáveis (HbA1c <8,5% e Assintomáticos)

• Iniciar metformina como agente farmacológico de primeira linha se a função renal for normal 1, 3
• Começar com dose baixa de 500 mg diariamente, aumentando 500 mg a cada 1-2 semanas até dose ideal máxima de 2000 mg/dia em doses divididas 3
• Implementar simultaneamente modificações no estilo de vida incluindo pelo menos 150 minutos por semana de atividade física moderada a vigorosa 2
• Meta de perda de peso de pelo menos 5-7% do peso corporal inicial 2, 3

Pacientes com Hiperglicemia Marcada (Glicemia ≥250 mg/dL ou HbA1c ≥8,5%)

• Iniciar insulina de ação prolongada imediatamente (tipicamente 0,5 unidades/kg/dia) enquanto a metformina é iniciada e titulada 1
• Ajustar a dose de insulina a cada 2-3 dias baseado no monitoramento da glicemia 1
• Estes pacientes apresentam sintomas como poliúria, polidipsia, noctúria e/ou perda de peso 1

Pacientes com Cetose/Cetoacidose

• Iniciar insulina subcutânea ou intravenosa imediatamente para corrigir rapidamente a hiperglicemia e o distúrbio metabólico 1
• Uma vez resolvida a acidose, iniciar metformina enquanto continua a terapia com insulina subcutânea 1

Hiperglicemia Grave (Glicemia ≥600 mg/dL)

• Considerar avaliação para estado hiperglicêmico hiperosmolar 1
• Tratamento inicial com insulina conforme protocolo de emergência 1

Modificações no Estilo de Vida

Padrão Alimentar

• Focar em padrões nutricionais baseados em princípios-chave: aumentar vegetais não amiláceos, frutas inteiras, leguminosas, grãos integrais, nozes, sementes e laticínios com baixo teor de gordura 1
• Reduzir carne, bebidas açucaradas, doces, grãos refinados e alimentos processados ou ultraprocessados 1
• Padrões recomendados incluem dieta mediterrânea, DASH e dietas vegetarianas/veganas 2

Atividade Física

• Adultos devem realizar pelo menos 150 minutos por semana de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos de intensidade vigorosa 2
• Crianças e adolescentes devem participar de pelo menos 60 minutos diários de atividade física moderada a vigorosa (com treinamento de força muscular e óssea pelo menos 3 dias/semana) 1
• A atividade física pode reduzir a HbA1c em 0,4% a 1,0% e melhorar fatores de risco cardiovascular 4

Intensificação do Tratamento

Quando a Metformina Não Atinge as Metas Glicêmicas

Para pacientes ≥10 anos de idade que não atingem metas glicêmicas com metformina (com ou sem insulina de ação prolongada), considerar adicionar:

• Agonistas do receptor GLP-1 aprovados para jovens com DM2 (se sem história pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2) 1
• Empagliflozina (inibidor SGLT-2) em crianças ≥10 anos 1
• Considerar maximizar terapias não insulínicas (metformina, agonista do receptor GLP-1 e empagliflozina) antes de iniciar e/ou intensificar o plano de terapia com insulina 1

Benefícios Cardiovasculares e Renais

• Para pacientes com doença cardiovascular, doença renal ou alto risco cardiovascular que não atingem metas glicêmicas apenas com metformina, adicionar inibidor SGLT-2 ou agonista do receptor GLP-1 2
• Ensaios clínicos randomizados demonstraram benefícios de medicações específicas SGLT-2i e GLP-1RA comparadas ao placebo para doença cardiovascular aterosclerótica (redução de risco de 12-26%), insuficiência cardíaca (redução de risco de 18-25%) e doença renal (redução de risco de 24-39%) ao longo de 2 a 5 anos 4

Monitoramento

• Monitorar HbA1c a cada 3 meses até que a meta seja atingida 2, 3
• Após atingir a meta, monitorar pelo menos duas vezes ao ano 3
• Ajustar a terapia quando as metas não são atingidas - evitar inércia clínica 3
• Recomendar monitoramento da glicemia capilar para pacientes em uso de insulina ou medicações com risco de hipoglicemia, pacientes iniciando ou mudando regime de tratamento, pacientes que não atingiram metas de tratamento e pacientes com doenças intercorrentes 2

Considerações Especiais para Crianças e Adolescentes

• Uma abordagem centrada na família para modificação de nutrição e estilo de vida é essencial 2
• Uma equipe interprofissional de diabetes é recomendada, incluindo médico, especialista em educação e cuidados em diabetes e psicólogo ou assistente social 1
• O tratamento inicial deve abordar a hiperglicemia independentemente do tipo final de diabetes, pois há sobreposição na apresentação e uma porcentagem substancial de jovens com DM2 apresentará cetoacidose clinicamente significativa 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atrasar a intensificação do tratamento quando as metas glicêmicas não são atingidas - a inércia clínica deve ser evitada 3
• Não descontinuar modificações no estilo de vida ao iniciar farmacoterapia - ambas devem ser mantidas continuamente 1, 2
• Não assumir o tipo de diabetes nas primeiras semanas de tratamento em jovens - tratar a hiperglicemia primeiro e ajustar após resultados de autoanticorpos pancreáticos 1
• Considerar o comportamento de tomada de medicação e o efeito dos medicamentos no peso ao escolher agentes hipoglicemiantes para jovens com sobrepeso ou obesidade e DM2 1