Medicação e Dose Inicial para Diabetes Tipo 2
A metformina é a medicação inicial preferida para diabetes tipo 2, iniciando com 500 mg uma vez ao dia com refeição, titulando gradualmente em incrementos de 500 mg semanalmente até atingir a dose-alvo de 1000 mg duas vezes ao dia (máximo 2000 mg/dia). 1, 2
Protocolo de Início e Titulação da Metformina
Dose Inicial
- Iniciar com 500 mg uma vez ao dia com a refeição da noite para minimizar efeitos gastrointestinais 1, 2
- A formulação de liberação prolongada (ER) pode ser preferida para melhorar a adesão e tolerabilidade 2, 3
Esquema de Titulação
- Aumentar em incrementos de 500 mg semanalmente conforme tolerado 2
- Dose-alvo: 1000 mg duas vezes ao dia (total 2000 mg/dia) 2
- Dose máxima aprovada pela FDA: 2550 mg/dia em doses divididas, embora 2000 mg/dia seja suficiente para a maioria dos pacientes 2
Formulação de Liberação Prolongada
- Pode ser administrada uma vez ao dia (tipicamente com a refeição da noite) para doses até 1000 mg 2
- Doses acima de 1000 mg/dia podem requerer administração duas vezes ao dia 2
- Oferece eficácia similar à formulação de liberação imediata com melhor tolerabilidade gastrointestinal 3
Modificações de Estilo de Vida Concomitantes
Pacientes recém-diagnosticados com sobrepeso ou obesidade devem iniciar modificações de estilo de vida simultaneamente, incluindo atividade física e aconselhamento para perder pelo menos 5% do peso corporal. 1
Ajustes para Função Renal
A função renal determina ajustes de dose críticos:
- TFGe ≥60 mL/min/1,73 m²: Dose padrão sem ajuste 2
- TFGe 45-59 mL/min/1,73 m²: Considerar redução de dose em pacientes com alto risco de acidose láctica 2
- TFGe 30-44 mL/min/1,73 m²: Reduzir para 1000 mg/dia (metade da dose padrão) 2
- TFGe <30 mL/min/1,73 m²: Descontinuar metformina 2
Monitoramento Necessário
- TFGe: Anualmente em pacientes com função renal normal; a cada 3-6 meses quando TFGe <60 mL/min/1,73 m² 2
- Vitamina B12: Verificar periodicamente, especialmente após 4 anos de tratamento ou em pacientes com anemia ou neuropatia periférica 2
- HbA1c: Reavaliar a cada 3 meses 4
Quando Adicionar Segunda Medicação
Se a monoterapia com metformina na dose máxima tolerada não alcançar ou manter a meta de HbA1c após 3 meses, adicionar um segundo agente. 1
Opções de Terapia Combinada (em ordem de prioridade baseada em comorbidades):
Para pacientes com doença cardiovascular estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica: Adicionar agonista do receptor GLP-1 ou inibidor SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado 1, 5
Para outros pacientes, considerar adicionar à metformina: 1
- Sulfonilureias
- Inibidores DPP-4
- Inibidores SGLT2
- Agonistas GLP-1
- Tiazolidinedionas
- Insulina basal
Terapia Combinada Inicial
Quando HbA1c ≥9% no diagnóstico, considerar terapia combinada dupla inicial (metformina + segundo agente) para alcançar controle glicêmico mais rapidamente. 1
Situações Especiais Requerendo Insulina Inicial
Iniciar insulina (com ou sem metformina) quando: 1
- Glicemia ≥300-350 mg/dL (16,7-19,4 mmol/L) 1
- HbA1c ≥10-12% 1
- Presença de sintomas catabólicos (perda de peso, poliúria, polidipsia) 1
- Cetoacidose ou cetose marcada 1
Nestes casos, iniciar insulina basal 0,5 unidades/kg/dia e titular a cada 2-3 dias baseado na monitorização da glicemia 1. Adicionar metformina após resolução da cetose/cetoacidose 1.
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não atrasar a titulação: Muitos clínicos mantêm doses subterapêuticas por tempo prolongado; titular semanalmente conforme tolerado 2
- Não descontinuar metformina ao adicionar outros agentes: Continuar metformina quando adicionar insulina ou outros medicamentos, desde que tolerada e não contraindicada 1, 2
- Não ignorar efeitos gastrointestinais: Se ocorrerem durante titulação, reduzir para dose anterior e tentar avançar posteriormente; considerar formulação de liberação prolongada 2
- Não esquecer de descontinuar temporariamente: Suspender antes de procedimentos com contraste iodado, durante hospitalizações e quando doença aguda possa comprometer função renal ou hepática 2
Justificativa para Metformina como Primeira Linha
A metformina é preferida como agente inicial porque: 1, 6, 5
- Reduz HbA1c em aproximadamente 1,5% 6
- Não causa hipoglicemia quando usada em monoterapia 1, 7
- Efeito neutro ou redução de peso 1, 6
- Reduz eventos cardiovasculares e mortalidade (redução de risco relativo de 36% em mortalidade por todas as causas e 39% em infarto do miocárdio) 6
- Baixo custo e base de evidência bem estabelecida 1
- Perfil de segurança favorável quando contraindicações são respeitadas 7