Is it necessary to place another central venous catheter (CVC) in a patient undergoing cardiac surgery with an existing jugular central venous catheter (CVC)?

Colocación de Catéter Venoso Central Adicional en Cirugía Cardíaca

No es necesario colocar rutinariamente un segundo catéter venoso central en un paciente con catéter yugular existente que se somete a cirugía cardíaca, siempre que el catéter existente sea funcional, esté correctamente posicionado y tenga suficientes lúmenes para las necesidades perioperatorias.

Evaluación del Catéter Existente

Antes de decidir sobre la colocación de un catéter adicional, debe evaluarse el catéter yugular existente:

• Verificar la posición de la punta del catéter mediante radiografía de tórax o fluoroscopia, confirmando que esté en la vena cava superior inferior o en la aurícula derecha superior, paralela a la pared del vaso 1
• Evaluar la funcionalidad de todos los lúmenes, verificando que no haya dificultad para aspirar sangre, dolor en la inyección o patrones de presión anormales que sugieran malposición 1
• Confirmar mediante ultrasonido la permeabilidad de la vena yugular interna, ya que la trombosis venosa profunda relacionada con catéteres ocurre en 27-66% de pacientes con catéteres venosos centrales y es particularmente frecuente después de cirugía cardíaca (48% en una serie) 2, 3

Indicaciones para Catéter Adicional

Colocar un segundo catéter solo si:

• El catéter existente está malposicionado (punta en vena yugular interna, vena innominada, vena subclavia o ventrículo derecho) y no puede reposicionarse bajo guía fluoroscópica 1, 2
• Hay evidencia de trombosis venosa que compromete la función del catéter existente 4, 2
• El número de lúmenes es insuficiente para las necesidades hemodinámicas y farmacológicas de la cirugía cardíaca 1
• Existe disfunción documentada del catéter (imposibilidad de aspirar sangre de uno o más lúmenes) 1

Selección del Sitio para Catéter Adicional

Si se requiere acceso venoso central adicional, la selección del sitio debe seguir esta jerarquía:

Primera opción: Vena yugular interna contralateral

• Utilizar guía ecográfica en tiempo real para confirmar permeabilidad del vaso antes de la punción 1, 4
• La vena yugular interna derecha es preferible a la izquierda debido a la trayectoria anatómica más directa hacia la vena cava superior 2

Segunda opción: Vena subclavia

• Tiene menor riesgo de infección comparado con yugular o femoral 1, 5
• Presenta mayor riesgo de complicaciones mecánicas (neumotórax, punción arterial) pero potencialmente menor tasa de colonización 1
• Advertencia crítica: Evitar absolutamente la vena subclavia en pacientes con insuficiencia renal o riesgo de requerir diálisis futura, ya que causa estenosis venosa central en hasta 50% de casos, comprometiendo la creación de fístulas arteriovenosas 1

Tercera opción: Vena femoral

• Reservada para situaciones de emergencia o cuando hay coagulopatía severa (permite compresión fácil del sitio) 1
• Asociada con mayor riesgo de infección (especialmente catéteres no tunelizados) y trombosis venosa profunda 1, 5
• No recomendada para nutrición parenteral debido al alto riesgo de contaminación en el sitio de salida inguinal 1

Consideraciones Especiales en Cirugía Cardíaca

Manejo de catéteres existentes con dispositivos cardíacos:

• La presencia de marcapasos o desfibriladores automáticos implantables en el mismo lado NO es contraindicación para colocar un catéter de hemodiálisis en la vena yugular interna ipsilateral 6
• En una serie de 600 catéteres, no hubo casos de mal funcionamiento o desalojo de marcapasos/líneas centrales cuando se colocaron catéteres en la vena yugular ipsilateral 6

Prevención de tromboembolismo pulmonar:

• Los pacientes con catéteres yugulares en cirugía cardíaca tienen 48% de incidencia de trombosis venosa profunda relacionada con catéter 3
• La terapia anticoagulante iniciada tempranamente no previene la formación de trombos pero probablemente previene el embolismo pulmonar, mientras que los antiagregantes plaquetarios no ofrecen esta protección 3
• El tamizaje ecográfico del sitio de inserción del catéter puede ser útil para evitar embolismo pulmonar después de trombosis venosa profunda relacionada con catéter 3

Técnica de Inserción Obligatoria

Utilizar guía ecográfica en tiempo real para TODA colocación de catéter venoso central:

• Reduce significativamente las tasas de complicación comparado con la técnica de referencias anatómicas (p=0.00001 en cirugía de bypass coronario) 1, 7
• Permite identificar variaciones anatómicas, confirmar permeabilidad del vaso y visualización continua de la aguja durante la colocación 1, 7
• La guía ecográfica es recomendación de nivel 1-A para vena yugular interna y vena femoral 1

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que un catéter yugular existente está correctamente posicionado sin confirmación radiográfica, ya que la posición de la punta se mueve con la respiración y la posición del paciente 1
• No colocar catéteres en vena subclavia en pacientes con enfermedad renal o potencial necesidad de diálisis, preservando las venas de extremidades superiores para acceso vascular futuro 1
• No utilizar la técnica de referencias anatómicas cuando está disponible el ultrasonido, ya que aumenta significativamente las complicaciones 1, 7
• No colocar catéteres femorales de rutina en pacientes adultos para nutrición parenteral o uso prolongado debido al alto riesgo de infección y trombosis 1, 5