What is the diagnosis and management of pressor (hypertension) syndrome?

Síndrome Pressor: Diagnóstico e Conduta

Definição e Classificação

A síndrome pressor (crise hipertensiva) é definida como pressão arterial ≥180/110 mmHg e deve ser imediatamente classificada como emergência hipertensiva (com lesão aguda de órgão-alvo) ou urgência hipertensiva (sem lesão de órgão-alvo), pois o manejo difere radicalmente entre estas duas condições. 1

Emergência Hipertensiva

• Requer redução imediata da PA com medicação intravenosa titulável em unidade de terapia intensiva 1, 2
• Lesões de órgão-alvo incluem: encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, AVC isquêmico agudo, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar, dissecção aórtica, insuficiência renal aguda, eclâmpsia 1

Urgência Hipertensiva

• PA severamente elevada sem lesão aguda de órgão-alvo 1, 2
• Manejo ambulatorial com anti-hipertensivos orais, sem necessidade de internação ou redução imediata da PA 1, 2

Diagnóstico

Avaliação Inicial Obrigatória

História clínica focada:

• Sintomas de emergência: cefaleia, distúrbios visuais, dor torácica, dispneia, sintomas neurológicos focais ou generalizados, dor abdominal, náuseas 1
• Não-aderência medicamentosa, uso de drogas (AINEs, esteroides, simpaticomiméticos, cocaína, metanfetamina), retirada de tratamento anti-hipertensivo 1
• Duração da hipertensão e controle prévio da PA 1

Exame físico direcionado:

• Medição da PA em ambos os braços e membro inferior (para detectar dissecção aórtica) 1
• Fundoscopia obrigatória se PA >180/110 mmHg (papiledema indica hipertensão maligna) 1
• Avaliação cardiovascular e neurológica completa 1
• Sinais de hipertensão secundária: características de síndrome de Cushing, estigmas de neurofibromatose (feocromocitoma), rins aumentados palpáveis (doença policística), sopros abdominais (hipertensão renovascular) 1

Exames Laboratoriais e de Imagem

Avaliação básica obrigatória:

• Hemograma completo, plaquetas, fibrinogênio 1
• Creatinina sérica, TFG estimada, eletrólitos, LDH, haptoglobina 1
• Relação albumina/creatinina urinária, sedimento urinário (eritrócitos, leucócitos, cilindros) 1
• Eletrocardiograma (isquemia, arritmias, hipertrofia ventricular esquerda) 1

Exames adicionais conforme indicação clínica:

• Troponina cardíaca de alta sensibilidade (dor torácica aguda) 1
• NT-proBNP (insuficiência cardíaca) 1
• Metanefrinas fracionadas plasmáticas ou urinárias (suspeita de feocromocitoma - sensibilidade 97-98%) 1, 3
• Ecocardiografia (dissecção aórtica, insuficiência cardíaca, isquemia) 1
• TC ou RM cerebral (hemorragia intracraniana, encefalopatia hipertensiva) 1
• Angiotomografia de tórax e abdome (doença aórtica aguda) 1

Investigação de Causas Secundárias

Hipertensão renovascular (2% dos hipertensos):

• Ultrassom renal e Doppler de artérias renais 1
• Angioplastia é tratamento de escolha na displasia fibromuscular 1

Feocromocitoma (0,2-0,4% dos casos):

• Medição de metanefrinas livres plasmáticas (teste com maior sensibilidade) ou metanefrinas fracionadas urinárias 1, 3
• Valores muito elevados dispensam testes adicionais 1

Aldosteronismo primário (1-11% dos hipertensos):

• Relação aldosterona/renina plasmática como teste de rastreamento 1, 4
• Apenas minoria apresenta hipocalemia em fase inicial 1

Conduta

Emergência Hipertensiva

Meta de redução da PA:

• Reduzir PA em no máximo 25% na primeira hora 1
• Se estável, reduzir para 160/100 mmHg nas próximas 2-6 horas 1
• Normalizar gradualmente nas 24-48 horas seguintes 1

Medicações intravenosas de primeira linha:

1. Nicardipina (bloqueador de canal de cálcio):

   • Dose inicial: 5 mg/h, aumentar 2,5 mg/h a cada 15 minutos até máximo de 15 mg/h 5
   • Para redução mais rápida: titular a cada 5 minutos 5
   • Contraindicada em estenose aórtica avançada 1
   • Tempo médio para resposta terapêutica: 77 minutos em hipertensão grave 5

2. Labetalol (bloqueador alfa e beta):

   • Opção alternativa eficaz 1, 2

3. Fenoldopam (agonista dopaminérgico):

   • Opção alternativa eficaz 1, 2

4. Clevidipina (bloqueador de canal de cálcio):

   • Opção alternativa eficaz 1, 2

Medicações a evitar:

• Hidralazina (resposta imprevisível e duração prolongada) 1, 2
• Nifedipina de liberação imediata 2
• Nitroprussiato de sódio (usar com cautela devido toxicidade por cianeto) 1, 2

Monitorização:

• Internação em UTI obrigatória 1, 2
• Monitorização intra-arterial recomendada 1
• Trocar local de infusão a cada 12 horas se via periférica 5

Urgência Hipertensiva

Manejo ambulatorial:

• Reiniciar ou intensificar terapia anti-hipertensiva oral 1
• Tratar ansiedade se aplicável 1
• Não há indicação de encaminhamento ao pronto-socorro, redução imediata da PA ou internação 1

Seguimento:

• Reavaliação em 1 mês para hipertensão estágio 2 1
• Ajuste de medicações conforme necessário 1

Transição para Terapia Oral

Ao descontinuar infusão intravenosa:

• Iniciar anti-hipertensivo oral apropriado imediatamente 5
• Se usar nicardipina oral: administrar primeira dose 1 hora antes de descontinuar infusão 5

Terapia oral de primeira linha:

• Diurético tiazídico (clortalidona preferível) ou tiazídico-símile 1, 6
• Inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina 1, 6
• Bloqueador de canal de cálcio 1, 6
• Meta: PA <130/80 mmHg em adultos <65 anos; PAS <130 mmHg em ≥65 anos 1, 6

Modificações do Estilo de Vida (Obrigatórias)

• Restrição de sódio para aproximadamente 2 g/dia (equivalente a 5 g de sal) 1
• Exercício aeróbico de intensidade moderada ≥150 min/semana 1
• IMC saudável (20-25 kg/m²) e circunferência abdominal <94 cm (homens) ou <80 cm (mulheres) 1
• Dieta mediterrânea ou DASH 1
• Limitar álcool a <100 g/semana de álcool puro 1
• Cessar tabagismo 1

Armadilhas Comuns

• Não confundir urgência com emergência: apenas emergências requerem redução imediata da PA 1, 2
• Evitar redução excessivamente rápida da PA: pode causar isquemia cerebral, renal ou coronariana 1
• Investigar não-aderência medicamentosa: causa comum de hipertensão resistente 1
• Excluir hipertensão do avental branco: realizar MAPA ou MRPA antes de intensificar tratamento 1
• Atenção à função renal: monitorar creatinina 2-4 semanas após iniciar inibidor do sistema renina-angiotensina 1