Gestion de l'Arthrite Rhumatoïde
Débutez immédiatement un traitement par méthotrexate dès que le diagnostic d'arthrite rhumatoïde est posé, en visant la rémission ou une faible activité de la maladie dans les 6 mois. 1, 2
Diagnostic et Orientation Précoce
Orientez en urgence vers un rhumatologue tout patient présentant une synovite persistante d'origine indéterminée, même si les marqueurs inflammatoires sont normaux ou le facteur rhumatoïde négatif, particulièrement si : 1, 2
- Les petites articulations des mains ou des pieds sont atteintes 1
- Plus d'une articulation est touchée 1
- Un délai de 3 mois ou plus s'est écoulé entre l'apparition des symptômes et la consultation 1
Examens diagnostiques à effectuer : 1, 2
- Dosage du facteur rhumatoïde chez les patients avec synovite 1
- Anticorps anti-peptides citrullinés cycliques (anti-CCP) si le facteur rhumatoïde est négatif, surtout si une polythérapie est envisagée 1, 2
Stratégie Thérapeutique Initiale
Principe Fondamental : Traiter pour Atteindre la Cible (Treat-to-Target)
L'objectif thérapeutique est la rémission ou, à défaut, une faible activité de la maladie. 1, 2, 3, 4 Cette cible doit être atteinte dans les 6 mois suivant l'initiation du traitement. 4
Ajustez le traitement tous les 1 à 3 mois jusqu'à ce que l'objectif soit atteint, en utilisant des mesures composites d'activité de la maladie (DAS28, SDAI ou CDAI). 1, 2
Traitement de Première Ligne
Méthotrexate (MTX) doit être le pilier de la première stratégie thérapeutique dès que le diagnostic d'arthrite rhumatoïde est confirmé. 1, 2, 5, 3, 4
Posologie optimale du méthotrexate : 1, 3, 4
- Augmentez progressivement jusqu'à 20-25 mg par semaine 1
- Administrez avec de l'acide folique 3
- Passez à la voie sous-cutanée si la réponse orale est insuffisante ou en cas d'intolérance gastro-intestinale 1
Glucocorticoïdes à faible dose peuvent être ajoutés au MTX comme traitement initial à court terme pour un contrôle rapide de l'inflammation. 1, 2, 4 Réduisez-les aussi rapidement que cliniquement possible. 1, 2
Si le MTX est contre-indiqué ou non toléré, utilisez le léflunomide, la sulfasalazine ou l'or injectable comme DMARD de première ligne alternatif. 2
Escalade Thérapeutique en Cas d'Échec du Traitement Initial
Après 3-6 Mois : Évaluation de la Réponse
Si l'activité de la maladie reste modérée à élevée (SDAI >11 ou CDAI >10) malgré le MTX optimisé : 1
Option 1 : Triple Thérapie Conventionnelle
Ajoutez sulfasalazine + hydroxychloroquine au méthotrexate. 1, 2 Cette combinaison de csDMARDs est efficace et moins coûteuse que les agents biologiques. 6
Option 2 : Ajout d'un Agent Biologique
Si des facteurs de mauvais pronostic sont présents (facteur rhumatoïde positif, anti-CCP positifs, érosions précoces), ajoutez un bDMARD au MTX : 1, 2
Inhibiteurs du TNF en première ligne biologique : 1, 2, 7
- Adalimumab, certolizumab, étanercept, golimumab ou infliximab 1, 2
- Toujours combiner avec le méthotrexate 1, 2
En Cas d'Échec du Premier Anti-TNF
Passez à un agent biologique avec un mécanisme d'action différent : 1, 2
- Tocilizumab (anti-IL-6R) : particulièrement efficace chez les patients séronégatifs après échec d'anti-TNF 1, 7
- Abatacept (inhibiteur de costimulation) : option privilégiée chez les patients séronégatifs 1, 8
- Rituximab (anti-CD20) : plus efficace chez les patients séropositifs (facteur rhumatoïde ou anti-CCP positifs) 1
- Un second inhibiteur du TNF peut être essayé 1, 2
Essayez chaque nouveau traitement pendant au moins 3 à 6 mois avant de conclure à un échec thérapeutique. 1
Gestion de la Maladie Réfractaire Sévère
Pour l'arthrite rhumatoïde réfractaire sévère ou lorsque les biologiques sont contre-indiqués, envisagez l'azathioprine, la cyclosporine A, ou dans des cas exceptionnels, le cyclophosphamide. 1
Surveillance et Ajustements à Long Terme
Patients en Rémission Soutenue
Si rémission persistante ≥1 an : 1, 2
- Envisagez une réduction progressive des bDMARDs, surtout s'ils sont combinés avec un csDMARD 1, 2
- Une réduction prudente de la dose de csDMARD peut être envisagée en cas de rémission prolongée 1, 2
- 15 à 25% des patients peuvent atteindre une rémission sans médicament 1
Réduisez et arrêtez les glucocorticoïdes dès que possible, car après 1 à 2 ans, les risques (cataractes, ostéoporose, fractures, maladies cardiovasculaires) dépassent les bénéfices. 1
Pièges Courants à Éviter
Ne retardez jamais l'initiation des DMARDs - tout retard dans le traitement entraîne de moins bons résultats. 1, 2, 3, 4
N'utilisez pas les AINS ou les glucocorticoïdes seuls - ils contrôlent les symptômes mais ne préviennent pas les lésions articulaires. 9, 10
Ne sous-dosez pas le méthotrexate - la dose optimale est de 20-25 mg/semaine, pas les 7,5-15 mg souvent prescrits. 1, 3
Excluez toujours une infection avant d'intensifier l'immunosuppression - l'escalade thérapeutique en présence d'une infection occulte augmente la mortalité. 11
Ne combinez pas plusieurs agents biologiques - cela augmente le risque d'infections graves sans bénéfice supplémentaire. 8
Approches Non Pharmacologiques
L'éducation du patient sur la physiopathologie de la maladie, les compétences d'autogestion et les principes de protection articulaire améliore les résultats de santé et la fonction physique. 2
L'ergothérapie apporte des bénéfices par l'enseignement de la protection articulaire et la prescription de dispositifs d'assistance, d'orthèses et d'attelles. 2
Les programmes d'exercices dynamiques incorporant à la fois des exercices aérobiques et un entraînement progressif en résistance améliorent la condition physique et la force sans exacerber l'activité de la maladie. 2
Une approche multidisciplinaire impliquant rhumatologues, infirmières, kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychologues optimise les résultats. 2