Traitement de l'Arthrite Rhumatoïde
Le méthotrexate doit être initié immédiatement au moment du diagnostic d'arthrite rhumatoïde, en combinaison avec des glucocorticoïdes à faible dose à court terme, avec une escalade rapide selon une stratégie treat-to-target visant la rémission ou une faible activité de la maladie. 1, 2
Traitement Initial de Première Ligne
Le méthotrexate est le traitement de première ligne obligatoire et doit être prescrit dès que le diagnostic est établi 3, 1, 2:
- Posologie optimale: Commencer à 15 mg par semaine et titrer jusqu'à 20-25 mg par semaine ou la dose maximale tolérée 2, 4
- Voie d'administration: Orale initialement, avec possibilité de passage à la voie sous-cutanée pour améliorer l'efficacité 4
- Supplément obligatoire: Acide folique pour réduire la toxicité 5
Ajout de glucocorticoïdes à court terme 3, 1, 2:
- Les glucocorticoïdes à faible dose doivent être ajoutés au traitement initial pour un soulagement symptomatique rapide pendant que le méthotrexate agit 2
- Durée maximale de 6 mois avec réduction progressive aussi rapide que cliniquement possible 3
- Les risques à long terme (cataractes, ostéoporose, maladies cardiovasculaires) justifient une minimisation de la durée et de la dose 1
Alternatives au Méthotrexate
En cas de contre-indications au méthotrexate (ou intolérance précoce), utiliser comme agents de première ligne alternatifs 3, 2:
- Léflunomide
- Sulfasalazine
Stratégie de Surveillance et d'Escalade
Surveillance fréquente obligatoire 3, 1:
- Mesurer l'activité de la maladie tous les 1-3 mois en utilisant des mesures validées (SDAI, CDAI ou DAS28) 1
- Si aucune amélioration après 3 mois maximum ou si l'objectif n'est pas atteint après 6 mois, ajuster le traitement 3, 2
Objectif thérapeutique: Rémission clinique ou au minimum faible activité de la maladie 3, 2, 6
Escalade Thérapeutique pour Réponse Inadéquate
Patients SANS facteurs pronostiques défavorables
Changer pour une autre stratégie de csDMARD (DMARD synthétique conventionnel) 3:
- Sous conditions de contrôle strict (treat-to-target), la monothérapie par méthotrexate n'est pas moins efficace que les combinaisons de csDMARDs, mais mieux tolérée 3
Patients AVEC facteurs pronostiques défavorables
Ajouter un bDMARD (DMARD biologique) ou un inhibiteur de JAK au méthotrexate 3, 1, 2:
Facteurs pronostiques défavorables incluent 1, 2:
- Positivité des anticorps anti-RF/ACPA
- Activité élevée de la maladie
- Érosions précoces
- Échec de deux csDMARDs
- Inhibiteurs du TNF (adalimumab, certolizumab pegol, étanercept, golimumab, infliximab)
- Abatacept (modulateur de co-stimulation des cellules T)
- Tocilizumab (inhibiteur de l'IL-6)
- Rituximab (déplétion des cellules B) dans certaines circonstances 3, 7
- Inhibiteurs de JAK 1, 2
Gestion de l'Échec Thérapeutique
Si le premier bDMARD échoue 3, 2:
- Passer à un autre bDMARD de la même classe ou d'une classe différente
- Si un premier inhibiteur du TNF échoue, considérer un changement vers un mécanisme d'action différent (abatacept, tocilizumab, rituximab ou inhibiteur de JAK) 2
Le tofacitinib et le baricitinib (inhibiteurs de JAK) peuvent être considérés après échec du traitement biologique 3
Gestion de la Rémission
En cas de rémission soutenue 1, 2:
- Continuer le régime DMARD actuel
- Réduire progressivement ou arrêter la prednisone 1
- Envisager une réduction prudente des bDMARDs en premier, généralement en combinaison avec un csDMARD 3, 2
- La réduction des csDMARDs peut être envisagée en cas de rémission prolongée, comme décision partagée entre patient et médecin 3
Mise en garde importante: La rémission complète sans médicament n'est réalisable que chez 15-25% des patients; la plupart nécessiteront un traitement DMARD continu 2
Gestion des Poussées
Pour les poussées articulaires isolées: Injections intra-articulaires de glucocorticoïdes 2
Pour les poussées systémiques: Glucocorticoïdes oraux à court terme 2
Considérations de Sécurité
Surveillance nécessaire pendant le traitement avec biologiques et DMARDs 1:
- Cytopénies
- Infections
- Réactions à la perfusion
Le rituximab entraîne une déplétion des lymphocytes B périphériques avec réduction possible des immunoglobulines, nécessitant une surveillance 7