Diagnóstico y Manejo del Daño del Nervio Peroneo
Diagnóstico
El diagnóstico del daño del nervio peroneo requiere evaluación clínica enfocada en déficit motor (pie caído), alteraciones sensoriales en el dorso del pie, y confirmación mediante estudios de conducción nerviosa y electromiografía. 1
Evaluación Clínica Inicial
- Evaluar fuerza muscular: Específicamente la dorsiflexión del pie y eversión, buscando debilidad o ausencia de movimiento (pie caído) 1
- Examinar sensibilidad: Pérdida sensorial en el dorso del pie y primer espacio interdigital 1
- Observar la marcha: Marcha en estepaje característica con elevación exagerada de la rodilla para compensar el pie caído 1
- Identificar el mecanismo de lesión: Tracción/estiramiento, compresión, atrapamiento, laceración, o avulsión, ya que esto determina el tratamiento óptimo 2
Localización Anatómica
- El nervio peroneo común se localiza justo medial al tendón del bíceps femoral y cerca de la cabeza del peroné, siendo vulnerable a compresión en este sitio 3
- El atrapamiento más común del nervio peroneo común ocurre por la prominencia ósea del peroné 1
Estudios Complementarios
- Estudios de conducción nerviosa motora: Esenciales para confirmar el diagnóstico y establecer pronóstico 1
- Electromiografía (EMG): Ayuda a determinar la severidad y cronicidad de la lesión 1
- Bloqueos nerviosos diagnósticos: Pueden asistir en la confirmación diagnóstica 1
Evaluación del Tiempo de Evolución
- Si no hay recuperación espontánea después de 4-6 meses de la lesión, se debe considerar intervención quirúrgica 4
Manejo por Mecanismo de Lesión
El tratamiento debe estratificarse según el mecanismo específico de lesión nerviosa, ya que esto determina los resultados funcionales óptimos.
Atrapamiento/Compresión
Para lesiones por atrapamiento, la neurólisis quirúrgica produce resultados funcionales excelentes y debe ser el tratamiento de elección. 2
- La neurólisis logra recuperación funcional útil en 89% de pacientes con potenciales de acción nerviosa transmisibles 4
- Resultados excelentes con neurólisis comparado con órtesis tobillo-pie (OR: 4.6,95%CI: 1.3-16.6) 2
- 7 de 9 pacientes (78%) con neurólisis logran recuperación motora buena (≥M4) 5
- Puntuación Kitaoka promedio de 83.7 ± 11.5 después de neurólisis 5
Manejo conservador inicial para atrapamiento:
- Remover cualquier fuente de compresión externa 1
- Acolchonamiento específico para prevenir presión en la cabeza del peroné 6
- Evitar presión prolongada sobre el nervio peroneo 6
- Reducir inflamación 1
Transección/Corte
Para lesiones por transección, la transferencia tendinosa produce los mejores resultados funcionales. 2
- Transferencia tendinosa muestra resultados excelentes (OR: 126,95%CI: 6.9-2279.7) comparado con órtesis 2
- La sutura directa término-terminal logra recuperación ≥Grado 3 en 82% (14/17 pacientes) a los 24 meses 4
- Injertos nerviosos <5.5 cm logran recuperación ≥Grado 3 en 75% (18/24 pacientes) 4
Ruptura/Avulsión
Para lesiones por ruptura o avulsión, tres opciones quirúrgicas muestran resultados excelentes: transferencia tendinosa, injerto nervioso, o transferencia neuromusculotendinosa. 2
- Transferencia tendinosa: OR 73,985,359 para resultados excelentes vs órtesis 2
- Injerto nervioso: OR 4,465,917 para resultados excelentes vs órtesis 2
- Transferencia neuromusculotendinosa: OR 42,277,348 para resultados excelentes vs órtesis 2
Consideraciones importantes sobre injertos nerviosos:
- Injertos de 6-12 cm: solo 35% (14/40) recuperan función ≥Grado 3 4
- Injertos de 13-20 cm: solo 14% (3/22) recuperan función ≥Grado 3 4
- Ningún paciente con injerto nervioso logró buena recuperación motora (≥M4) en una serie 5
- Puntuación Kitaoka promedio de 73 ± 14 para injertos, la más baja de todas las intervenciones 5
Tracción/Estiramiento
Para lesiones por tracción, la transferencia tendinosa produce buenos resultados funcionales. 2
- Transferencia tendinosa muestra buenos resultados (OR: 4.1,95%CI: 1.17-14.38) comparado con órtesis 2
Tratamiento Conservador
El tratamiento funcional inmediato con órtesis y ejercicios supervisados debe iniciarse para todas las lesiones leves y como primera línea mientras se determina la necesidad de cirugía. 6
Componentes del Tratamiento Funcional
- Propiocepción: Ejercicios específicos para restaurar la conciencia posicional 6, 7
- Tiempo de respuesta muscular: Entrenamiento para mejorar la activación peroneal 7, 6
- Fuerza muscular: Fortalecimiento de eversores y otros músculos del tobillo 7, 6
- Coordinación y función: Ejercicios funcionales de la extremidad 7, 6
Uso de Órtesis
- El uso de órtesis tobillo-pie (AFO) y tratamiento funcional inmediato acelera el retorno al trabajo o actividades 6
- La órtesis proporciona estabilidad a articulaciones inestables 1
Evaluación Postoperatoria
- Realizar evaluación simple de la función nerviosa de extremidades en el postoperatorio inmediato para reconocimiento temprano de neuropatías periféricas 6
- La detección e intervención tempranas se asocian con mejores resultados 6
Trampas Comunes y Precauciones
- Acolchonamiento inapropiado (demasiado apretado) puede paradójicamente aumentar el riesgo de neuropatía 3, 6
- Presión prolongada en la cabeza del peroné durante procedimientos o posicionamiento aumenta significativamente el riesgo 3
- Retraso en el diagnóstico: La parálisis peronea puede ocurrir de forma tardía después de esguince de tobillo, incluso si el estado neurológico inicial era normal 8
- Evaluación inadecuada del mecanismo: No identificar correctamente el mecanismo de lesión lleva a selección subóptima del tratamiento 2
- Los injertos nerviosos largos (>12 cm) tienen resultados pobres y deben considerarse técnicas paliativas más tempranas 5