Uso de Ácido Acetilsalicílico 100 mg en Esta Paciente
El ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg diario está indicado para prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, pero requiere evaluación cuidadosa de contraindicaciones y factores de riesgo de sangrado antes de iniciarlo.
Indicaciones Principales para AAS 100 mg
Prevención Secundaria (Indicación Más Fuerte)
- El AAS 75-100 mg diario está fuertemente recomendado de por vida en pacientes con infarto de miocardio previo, revascularización coronaria, o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida 1
- En pacientes con angina inestable o infarto sin elevación del ST, el AAS debe iniciarse inmediatamente con dosis de 162-325 mg, seguido de mantenimiento con 75-162 mg diarios indefinidamente 2
- Para pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática, el AAS 75-325 mg diario reduce el riesgo de eventos cardiovasculares mayores 2
- En prevención secundaria de ictus, el AAS 75-100 mg diario es apropiado como monoterapia antiagregante 2
Prevención Primaria (Indicación Más Débil y Controversial)
- El AAS puede considerarse en adultos con diabetes ≥50 años que tienen al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional (hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, historia familiar) y presión arterial controlada, aunque la evidencia es controversial 1
- En pacientes hipertensos ≥50 años con presión arterial controlada (<150/90 mmHg) y daño a órgano blanco o riesgo cardiovascular a 10 años >10-15%, el AAS 75-81 mg puede considerarse 1
- Meta-análisis recientes no han demostrado reducción significativa en eventos cardiovasculares mayores o mortalidad en prevención primaria en diabéticos sin enfermedad cardiovascular previa, y el riesgo de sangrado es similar al beneficio cardiovascular 1, 3
Contraindicaciones Absolutas
Contraindicaciones del Fabricante (FDA)
- Alergia al AAS que puede manifestarse como urticaria, edema facial, shock o asma (sibilancias) 4
- Asma con pólipos nasales (riesgo de broncoespasmo potencialmente mortal) 2, 5, 4
- Sangrado activo de cualquier fuente 2
- Hemofilia u otros trastornos de coagulación 2
- Úlcera péptica activa o sangrado gastrointestinal reciente significativo 2
- Hipertensión severa no controlada 2
- Enfermedad hepática clínicamente activa 1
- Niños y adolescentes <21 años con varicela o síntomas gripales (riesgo de síndrome de Reye) 2, 1, 4
Situaciones de Alto Riesgo que Requieren Precaución Extrema
- Uso concomitante de anticoagulantes (aumenta significativamente el riesgo de sangrado mayor) 1, 4
- Cirugía espinal reciente (dentro del último mes) - el AAS está contraindicado 2
- Insuficiencia renal o cirrosis hepática (mayor riesgo de sangrado) 4
- Pacientes que no han estado tomando líquidos o han perdido muchos líquidos por vómito o diarrea 4
Evaluación de Riesgo-Beneficio
Riesgos de Sangrado
- El AAS aumenta el riesgo relativo de sangrado gastrointestinal mayor en 1.6 veces, con tasas absolutas de 2-4 por 1,000 personas de mediana edad (4-12 por 1,000 en ancianos) durante 5 años 1
- El riesgo de ictus hemorrágico aumenta en 0-2 por 1,000 personas durante 5 años 1
- Los sangrados no fatales mayores ocurren aproximadamente el doble de frecuente con terapia de AAS 1
- En pacientes >70 años sin enfermedad cardiovascular establecida, el balance riesgo-beneficio favorece mayor riesgo que beneficio 1
Dosis Óptima
- La dosis de mantenimiento recomendada es 75-100 mg diarios (81 mg en EE.UU.), que proporciona inhibición completa de la ciclooxigenasa plaquetaria con menor riesgo de sangrado que dosis mayores 2, 1
- Dosis >200 mg diarios aumentan significativamente el riesgo de sangrado (4.0% vs 2.0% con <100 mg) sin mayor beneficio antitrombótico 2
- El ensayo ADAPTABLE demostró que no hay diferencia en eventos cardiovasculares o sangrado entre 81 mg y 325 mg diarios, apoyando el uso de la dosis menor 1
Interacciones Medicamentosas Importantes
Interacciones que Reducen Eficacia del AAS
- El ibuprofeno antagoniza la inhibición plaquetaria irreversible del AAS - debe tomarse al menos 30 minutos después del AAS de liberación inmediata o 8 horas antes 2
- En niños con aneurismas coronarios por enfermedad de Kawasaki que toman AAS, el ibuprofeno debe evitarse generalmente 2
Interacciones que Aumentan Riesgo de Sangrado
- Anticoagulantes (warfarina): cuando se combina con AAS, mantener INR 2.0-2.5 2
- Otros AINEs aumentan significativamente el riesgo de sangrado 1, 4
Consideraciones Especiales
Pacientes con Diabetes e Hipertensión
- En el ensayo HOT, el AAS 75 mg diario redujo eventos cardiovasculares en 15% e infarto de miocardio en 36% en hipertensos diabéticos bien controlados, aunque los sangrados mayores no fatales fueron el doble 1
- La decisión debe individualizarse considerando: edad ≥50 años, presión arterial controlada, presencia de factores de riesgo adicionales, y ausencia de contraindicaciones de sangrado 1
Alternativas en Caso de Intolerancia
- Clopidogrel 75 mg diario es la alternativa recomendada en pacientes con alergia o intolerancia al AAS 2, 1
- La desensibilización al AAS puede intentarse pero la sensibilidad puede recurrir 5
Embarazo
- El AAS debe evitarse especialmente durante los últimos 3 meses de embarazo a menos que sea específicamente indicado por un médico, debido a riesgo de problemas en el feto o complicaciones durante el parto 4
- Para prevención de preeclampsia, dosis bajas (100-150 mg) pueden usarse desde la semana 12 hasta las semanas 36-37 en mujeres de alto riesgo 2
Errores Comunes a Evitar
- No iniciar AAS en pacientes de bajo riesgo cardiovascular (<50 años sin factores de riesgo) - los riesgos de sangrado superan los beneficios mínimos 1
- No suspender el AAS abruptamente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida - aumenta 3 veces el riesgo de eventos cardíacos mayores 2
- No usar dosis >100 mg para mantenimiento crónico - aumenta sangrado sin beneficio adicional 2
- No olvidar que aproximadamente 30% de pacientes en AAS de dosis bajas reportan síntomas, principalmente gastrointestinales (25.1%), y 6.6% suspenden el tratamiento por efectos secundarios 6