How to evaluate an atrioventricular (AV) block?

Cara Menilai AV Blok

Penilaian AV blok dimulai dengan analisis EKG 12-lead untuk mengklasifikasikan derajat dan tipe blok, kemudian menentukan lokasi anatomis blok (nodal vs infranodal), dan akhirnya mengevaluasi signifikansi klinis berdasarkan gejala dan risiko progresi.

Klasifikasi Berdasarkan EKG

AV Blok Derajat Pertama

• Ditandai dengan pemanjangan interval PR >200 ms dengan konduksi 1:1 (setiap gelombang P dihantarkan ke ventrikel) 1, 2
• Jika kompleks QRS sempit, lokasi blok biasanya di nodus AV; jika QRS lebar, blok dapat terjadi di nodus AV atau sistem His-Purkinje 1, 2
• Interval PR >300-400 ms dapat menyebabkan gejala kelelahan akibat hilangnya sinkroni AV (pseudo-pacemaker syndrome) 3, 4

AV Blok Derajat Kedua Tipe I (Mobitz I/Wenckebach)

• Karakteristik utama: pemanjangan progresif interval PR sebelum gelombang P yang terblokir, dengan interval PR yang tidak konstan sebelum dan sesudah blok 1, 2
• Lokasi blok biasanya di nodus AV, dengan prognosis yang umumnya jinak 1
• Pemanjangan PR interval sering kali halus pada siklus terakhir sebelum P wave yang terblokir 1
• Perhatian: Bentuk atipikal Wenckebach dengan beberapa interval PR yang konstan sebelum blok dapat salah diinterpretasikan sebagai Mobitz II 5

AV Blok Derajat Kedua Tipe II (Mobitz II)

• Kriteria diagnostik: interval PR konstan sebelum dan sesudah gelombang P yang terblokir, dengan blokade P wave tunggal yang periodik 6, 2, 5
• Blok hampir selalu terjadi di sistem His-Purkinje (infranodal), terutama jika QRS lebar 1, 2, 7
• Risiko tinggi progresi ke complete heart block - ini merupakan indikasi Kelas I untuk pemasangan pacemaker permanen bahkan pada pasien asimtomatik 6, 3
• Pitfall penting: Blok 2:1 tidak dapat diklasifikasikan sebagai tipe I atau II hanya dari EKG 8, 5

AV Blok Derajat Ketiga (Complete Heart Block)

• Tidak ada impuls atrium yang dihantarkan ke ventrikel - terdapat disosiasi lengkap antara aktivitas atrium dan ventrikel 1, 2
• Ventrikel didepolarisasi oleh escape rhythm 1
• Indikasi Kelas I untuk pacemaker permanen, terutama jika ada sinkop 1, 2

Menentukan Lokasi Anatomis Blok

Petunjuk Klinis untuk Lokasi Blok

• Kompleks QRS sempit: Blok biasanya di nodus AV (suprahisian) 1
• Kompleks QRS lebar: Blok dapat di nodus AV atau sistem His-Purkinje - hanya elektrogram His bundle yang dapat melokalisasi secara tepat 1, 2
• Informasi klinis tambahan: Usia, jenis kelamin, penyakit jantung yang mendasari, dan penggunaan obat kardiak membantu memprediksi lokasi blok 1

Signifikansi Prognostik Berdasarkan Lokasi

• Blok nodal AV: Prognosis baik, sering reversibel dan terkait obat 1
• Blok infranodal (His-Purkinje): Prognosis lebih buruk, risiko tinggi progresi ke blok derajat lebih tinggi 2, 7

Evaluasi Klinis Sistematis

Langkah 1: Analisis EKG Dasar

• Hitung jumlah gelombang P dan kompleks QRS dalam strip 6 detik untuk menentukan rasio konduksi 9
• Ukur interval PR pada beat yang terkonduksi - apakah konstan atau memanjang progresif 1
• Evaluasi lebar kompleks QRS untuk membantu lokalisasi 1, 2

Langkah 2: Penilaian Gejala

• Gejala yang memerlukan evaluasi lebih lanjut: Sinkop, presinkop, kelelahan yang signifikan 1, 3
• Korelasikan gejala dengan dokumentasi EKG bradiaritmia 1

Langkah 3: Tes Provokasi untuk Kasus Ambigus

• Untuk bradikardi sinus profound atau interval PR >400 ms: Lakukan tes aktivitas aerobik ringan (lari di tempat atau naik tangga) 1
• Jika heart rate meningkat dengan tepat dan interval PR normalisasi pada pasien asimtomatik, tidak diperlukan tes lebih lanjut 1
• Evaluasi lebih lanjut diperlukan jika: Heart rate tidak meningkat, interval PR tidak memendek saat aktivitas, ada riwayat presinkop/sinkop, atau riwayat keluarga penyakit jantung 1

Langkah 4: Investigasi Tambahan

• Ekokardiografi: Direkomendasikan (Kelas I) untuk menilai penyakit jantung struktural yang mendasari 6
• Holter monitoring/ambulatory ECG: Untuk mendeteksi aritmia intermiten dan menilai beban aritmia 1, 6
• Exercise stress test: Memberikan pengukuran objektif respons interval PR dan heart rate terhadap aktivitas aerobik 1
• Pemeriksaan laboratorium: Panel elektrolit untuk menyingkirkan penyebab reversibel 6, 3

Langkah 5: Studi Elektrofisiologi

• Indikasi Kelas I untuk EP study: Pasien simtomatik (sinkop/presinkop) dengan suspek blok His-Purkinje yang belum terdokumentasi pada EKG 1
• Indikasi Kelas II: Pasien dengan AV blok derajat kedua atau ketiga untuk mengetahui lokasi atau mekanisme blok guna mengarahkan terapi atau menilai prognosis 1
• EP study dapat menentukan lokasi tepat blok melalui pengukuran interval HV 1

Membedakan AV Blok dari Kondisi Lain

Disosiasi AV Tanpa Blok

• Perbedaan kunci: Pacemaker junctional lebih cepat dari sinus node, menghasilkan lebih banyak kompleks QRS daripada gelombang P 1
• Ventricular capture intermiten oleh gelombang P sinus (menghasilkan respons ventrikel ireguler) menyingkirkan complete heart block 1
• Ini adalah ekspresi ketidaksesuaian otonom, bukan patologis - akan hilang dengan beban latihan ringan 1

Pseudo-AV Blok

• Ekstrasistol His bundle atau ventrikel yang tersembunyi dapat menghasilkan pola EKG yang meniru blok tipe I dan/atau tipe II 1, 8, 5
• Pertimbangkan kemungkinan ini pada kasus dengan pola blok yang tidak konsisten 1

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan salah diagnosis Mobitz II: Diagnosis memerlukan laju sinus yang stabil - vagal surge dapat menyebabkan perlambatan sinus simultan dan blok nodal AV yang menyerupai Mobitz II 8, 5
• Jangan abaikan kelelahan sebagai gejala non-spesifik: Pada pasien dengan AV blok, kelelahan dapat berhubungan langsung dengan bradikardi dan kompromi hemodinamik 3
• Jangan tunda pacemaker pada Mobitz II: Dapat progresi tiba-tiba ke complete block 3
• Interval PR yang memendek setelah blok menyingkirkan diagnosis Mobitz II 8, 5
• Blok 2:1 tidak dapat diklasifikasikan sebagai tipe I atau II tanpa informasi tambahan 8, 5

Indikasi Rujukan ke Elektrofisiologi

• Rujukan esensial untuk: Mobitz II atau complete AV block yang terdeteksi 1
• Pasien dengan AV blok derajat kedua atau ketiga yang tetap simtomatik setelah pemasangan pacemaker (suspek takiaritmia ventrikel) 1
• Pasien dengan bifascicular atau trifascicular block dengan sinkop atau presinkop 3