Is it possible to administer escitalopram 10 mg, lisdexamfetamine 50 mg, and aripiprazole 2 mg together in a patient with depression and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)?

Administração Simultânea de Escitalopram, Lisdexanfetamina e Aripiprazol em Depressão e PHDA

Sim, é possível administrar escitalopram 10 mg, lisdexanfetamina 50 mg e aripiprazol 2 mg simultaneamente ao pequeno-almoço num paciente com depressão e PHDA, desde que exista uma justificação clínica clara para cada medicamento e monitorização adequada.

Fundamentação para Combinações Medicamentosas

As diretrizes da Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente estabelecem que combinações medicamentosas são apropriadas quando utilizadas para tratar múltiplas perturbações no mesmo paciente, como um estimulante e um ISRS para PHDA e ansiedade/depressão 1. Esta combinação tripla segue este princípio: lisdexanfetamina para PHDA, escitalopram para depressão, e aripiprazol em dose baixa como potenciador ou para sintomas residuais.

Segurança das Combinações Específicas

Estimulante + ISRS (Lisdexanfetamina + Escitalopram)

• Não existem interações farmacológicas clinicamente significativas entre estimulantes e ISRSs, uma vez que os ISRSs são metabolizados no fígado enquanto 80% do metabolismo dos estimulantes é extra-hepático 1
• Um estudo recente de 2024 com 17.234 adultos com PHDA e depressão comórbida demonstrou que a combinação de metilfenidato e ISRS não aumentou o risco de eventos adversos comparado com metilfenidato isolado, tendo inclusive reduzido o risco de cefaleias (HR 0,50; IC 95% 0,24-0,99) 2
• As diretrizes recomendam esta combinação para pacientes com PHDA e depressão comórbida, embora não existam ensaios controlados específicos 1
• O escitalopram é o ISRS mais seletivo com mínimas interações medicamentosas devido às suas múltiplas vias metabólicas 3

Estimulante + Aripiprazol (Lisdexanfetamina + Aripiprazol)

• Um estudo aberto de 2018 demonstrou que a combinação aripiprazol/metilfenidato foi bem tolerada em crianças e adolescentes com PHDA, melhorando sintomas de irritabilidade, comportamentos disruptivos e função cognitiva 4
• Esta combinação é utilizada quando existe agressividade persistente ou sintomas comportamentais graves que não respondem ao estimulante isolado 1

ISRS + Aripiprazol (Escitalopram + Aripiprazol)

• Um ensaio controlado randomizado de 2024 demonstrou que escitalopram combinado com aripiprazol em dose baixa (5 mg/dia) melhorou a função cognitiva mais precocemente que escitalopram em monoterapia, particularmente nas funções executivas e atenção contínua 5
• A combinação foi bem tolerada sem diferenças significativas nos efeitos adversos 5
• O aripiprazol é aprovado pela FDA para potenciação em depressão em adultos 1

Considerações sobre Síndrome Serotoninérgica

Precaução importante: Embora os estimulantes (particularmente anfetaminas) possam ter propriedades serotoninérgicas, a combinação de dois agentes serotoninérgicos não-IMAO (escitalopram + lisdexanfetamina) requer monitorização mas não é contraindicada 1. A síndrome serotoninérgica é mais comum com IMAOs. Deve-se:

• Iniciar com doses baixas e titular lentamente 1
• Monitorizar sintomas nas primeiras 24-48 horas após alterações de dose 1
• Estar atento a sinais precoces: agitação, tremor, hiperreflexia, diaforese, taquicardia 1

Administração ao Pequeno-Almoço

A administração simultânea ao pequeno-almoço é apropriada e prática porque:

• A lisdexanfetamina deve ser administrada pela manhã para evitar insónia 1
• O escitalopram pode ser tomado a qualquer hora, mas a manhã facilita a adesão
• O aripiprazol 2 mg (dose baixa) pode ser administrado uma vez ao dia
• A toma conjunta melhora a adesão terapêutica

Plano de Monitorização Essencial

Antes de iniciar esta combinação, deve-se 1:

• Desenvolver um plano de tratamento e monitorização claro
• Educar o paciente e família sobre cada medicamento e a justificação para a combinação
• Obter consentimento informado específico para a polifarmácia
• Avaliar história cardiovascular pessoal e familiar (morte súbita, arritmias, desmaios) devido ao estimulante 1
• Excluir contraindicações absolutas: psicose ativa, esquizofrenia, episódios maníacos com psicose para estimulantes 1

Monitorização Contínua

• Consultas mensais inicialmente para ajuste de doses e avaliação de resposta 1
• Monitorizar pressão arterial, frequência cardíaca, peso e crescimento (se aplicável)
• Avaliar sintomas de síndrome serotoninérgica especialmente nas primeiras semanas
• Utilizar escalas de avaliação padronizadas para sintomas de PHDA e depressão 1
• Vigilância de efeitos extrapiramidais do aripiprazol, embora raros em doses baixas

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atribuir todos os sintomas a causas biológicas: Irritabilidade ou sintomas residuais podem ser reações psicossociais que requerem intervenções não-farmacológicas, não adição de medicamentos 1
• Não combinar medicamentos da mesma classe sem evidência específica (ex: dois antidepressivos ou dois antipsicóticos como estratégia inicial) 1
• Evitar descontinuação abrupta: Particularmente do escitalopram, que pode causar síndrome de descontinuação 1
• Não ignorar a necessidade de intervenções psicossociais: A farmacoterapia combinada não substitui terapia cognitivo-comportamental ou suporte psicossocial 1