Doses Extremamente Elevadas em Choque Séptico Refratário
As doses de 2,5mcg/kg/min de noradrenalina e 2,4U/h de vasopressina utilizadas nesta paciente estavam muito acima dos limites recomendados pelas diretrizes e representam um cenário de choque séptico refratário terminal com prognóstico extremamente grave.
Análise das Doses Utilizadas
Noradrenalina: Dose Crítica Excedida
A dose de 2,5mcg/kg/min de noradrenalina representa aproximadamente 175mcg/min em um paciente de 70kg, o que é mais de 10 vezes superior à dose de 15mcg/min considerada como limiar para choque grave 1
As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign indicam que pacientes recebendo ≥15mcg/min de noradrenalina já apresentam choque séptico grave e devem receber vasopressina adicional para poupar noradrenalina 1
Dados limitados existem para doses acima de 0,1 unidades/min para vasopressina, e a literatura não estabelece limites superiores seguros para noradrenalina em doses tão extremas, mas efeitos adversos aumentam significativamente 2
Vasopressina: Dose Máxima Ultrapassada
A dose de 2,4U/h (0,04U/min) de vasopressina excede a dose padrão recomendada de 0,03U/min 1, 3, 4, 2
A bula da FDA estabelece dose inicial de 0,01U/min para choque séptico, com titulação de 0,005U/min a cada 10-15 minutos, e dados limitados para doses acima de 0,07U/min 2
Doses elevadas de vasopressina (>0,03-0,04U/min) estão associadas a isquemia cardíaca, digital e esplâncnica, devendo ser reservadas apenas para terapia de resgate quando outros vasopressores falharam 1
Contexto Clínico: Choque Refratário Terminal
Interpretação Prognóstica
A necessidade de doses tão extremas de vasopressores indica falência circulatória irreversível com colapso vascular completo 1, 3
O trial VASST demonstrou que pacientes recebendo ≥15mcg/min de noradrenalina apresentavam mortalidade significativamente elevada, e esta paciente estava recebendo mais de 10 vezes essa dose 1
Nenhum estudo randomizado avaliou a segurança ou eficácia de doses de noradrenalina superiores a 3-4mcg/kg/min, pois pacientes nesta faixa geralmente não sobrevivem 5
Alternativas Terapêuticas Não Utilizadas
Epinefrina deveria ter sido adicionada como terceiro agente quando a noradrenalina ultrapassou doses moderadas, ao invés de escalar vasopressina além de 0,03-0,04U/min 1, 3, 4
A adição de hidrocortisona 200mg/dia está indicada em choque séptico refratário a vasopressores e pode melhorar a reversão do choque 1, 3
Dobutamina (até 20mcg/kg/min) deveria ter sido considerada se houvesse evidência de disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente 1, 4
Armadilhas Críticas Neste Caso
Escalada Inadequada de Vasopressores
Erro crítico: escalar vasopressina além de 0,03-0,04U/min ao invés de adicionar epinefrina como terceiro agente 3, 4
A estratégia correta seria: noradrenalina → adicionar vasopressina 0,03U/min → adicionar epinefrina → considerar angiotensina II em casos extremos 3, 6
Monitorização de Complicações
Doses extremas de vasopressores causam isquemia tecidual grave: extremidades frias, necrose digital, isquemia mesentérica, elevação de lactato apesar de PAM adequada 1, 3, 4
Monitorização de débito cardíaco é essencial quando vasopressores puros são utilizados em doses elevadas, pois podem comprometer perfusão tecidual apesar de manter PAM 1
Conclusão Sobre Adequação das Doses
As doses utilizadas não eram "adequadas" no sentido de serem recomendadas ou seguras, mas eram compreensíveis como tentativa de resgate em choque séptico refratário terminal. A necessidade de doses tão extremas indica que a paciente estava em falência circulatória irreversível, e o óbito era esperado independentemente da terapia vasopressora 1, 3, 5. A abordagem ideal teria incluído adição mais precoce de epinefrina e corticosteroides, ao invés de escalar vasopressina e noradrenalina a níveis extremos 1, 3, 4.