Tratamiento del Insomnio en Adultos Mayores de 65 Años
Recomendación Principal
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento inicial obligatorio para todos los adultos mayores con insomnio crónico, antes de considerar cualquier medicamento. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso
Paso 1: Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I)
Componentes específicos a implementar:
- Control de estímulos: Restablecer la asociación entre la cama y el sueño (acostarse solo cuando tenga sueño, levantarse si no duerme en 20 minutos, usar la cama solo para dormir) 2
- Restricción del sueño: Limitar el tiempo en cama para aumentar la eficiencia del sueño (calcular tiempo real de sueño y ajustar horario en cama) 2
- Técnicas de relajación: Reducir tensión física y mental antes de dormir 2
- Higiene del sueño: Evitar siestas frecuentes, limitar cafeína/alcohol/tabaco en tarde-noche, evitar ejercicio tardío, mantener ambiente adecuado 2
Modalidades de entrega efectivas:
Eficacia demostrada: La TCC-I muestra efectos sostenidos hasta por 2 años en adultos mayores, con evidencia de calidad moderada para mejorar latencia de sueño, despertar nocturno y eficiencia del sueño 1, 2
Paso 2: Farmacoterapia (Solo si TCC-I es Insuficiente Después de 4-8 Semanas)
Cuando considerar medicamentos:
- TCC-I implementada adecuadamente sin respuesta suficiente 1
- Decisión compartida con el paciente discutiendo riesgos/beneficios 1
- Uso exclusivamente a corto plazo (máximo 4-5 semanas) 2
Opciones Farmacológicas Específicas por Patrón de Síntomas
Para dificultad de inicio del sueño:
Para mantenimiento del sueño:
- Doxepina 3-6 mg (dosis baja específica para insomnio) 1, 3
- Eszopiclona 2 mg (considerar dosis menor en ancianos) 1, 3
- Suvorexant (antagonista de receptores de orexina, reduce despertar nocturno 16-28 minutos) 1, 3
Medicamentos Específicamente NO Recomendados en Adultos Mayores
Evitar completamente:
- Benzodiacepinas de acción prolongada (riesgo aumentado de caídas, fracturas, deterioro cognitivo, demencia) 1, 2
- Antihistamínicos de venta libre (difenhidramina): sedación diurna, delirio, sin evidencia de eficacia 1, 3, 4
- Trazodona: No recomendada por falta de evidencia 3
- Antipsicóticos: Efectos metabólicos problemáticos 4
- Suplementos herbales/melatonina: Evidencia insuficiente de eficacia 1, 3
Consideraciones Críticas de Seguridad en Mayores de 65 Años
Riesgos específicos aumentados en esta población:
- Caídas y fracturas (riesgo significativamente mayor con hipnóticos) 1
- Deterioro cognitivo y posible asociación con demencia 1
- Conductas complejas durante el sueño (conducir dormido, caminar dormido) 1, 2
- Mayor sensibilidad a dosis estándar (requieren dosis reducidas) 3
Advertencias de la FDA aplicables:
- Deterioro diurno con riesgo de accidentes automovilísticos 2
- Cambios cognitivos y conductuales 1
- Empeoramiento de depresión 2
Monitoreo y Seguimiento Obligatorio
Si se inicia farmacoterapia:
- Reevaluación después de 7-10 días para descartar trastornos subyacentes (apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas) 3
- Evaluación periódica de efectividad y efectos adversos 3
- Nunca continuar farmacoterapia a largo plazo sin reevaluación periódica 3, 4
- Mantener TCC-I incluso cuando se usan medicamentos 1, 3
Errores Comunes a Evitar
- Iniciar con medicamentos sin intentar TCC-I primero (viola guías de práctica clínica) 1, 2
- Usar benzodiacepinas como primera línea en ancianos 3
- Prescribir dosis estándar sin ajustar para edad (zolpidem debe ser 5 mg máximo) 3
- Continuar hipnóticos más allá de 4-5 semanas sin reevaluación 2
- Combinar múltiples sedantes (aumenta significativamente riesgos) 3
- Usar antihistamínicos de venta libre pensando que son "más seguros" 1, 3, 4
Precauciones Especiales
Contraindicaciones relativas para restricción del sueño en TCC-I:
- Trastorno convulsivo (la privación de sueño puede precipitar crisis) 3
- Trastorno bipolar (la privación de sueño puede desencadenar manía) 3
Interacciones medicamentosas: Evaluar todas las medicaciones actuales antes de prescribir hipnóticos, especialmente otros depresores del SNC 3