Conduta para Convulsões Refratárias ao Diazepam
Para um paciente de 70 kg com convulsões refratárias ao diazepam endovenoso, administre imediatamente um agente de segunda linha: valproato 20-30 mg/kg IV (1400-2100 mg) em 5-20 minutos, fenitoína/fosfenitoína 20 mg/kg IV (1400 mg) a uma taxa máxima de 50 mg/min, ou levetiracetam 30 mg/kg IV (2100 mg) em 5 minutos. 1
Seleção do Agente de Segunda Linha
A escolha entre os três agentes principais deve considerar eficácia e perfil de segurança:
Valproato (Opção Preferencial)
- Dose: 20-30 mg/kg IV (1400-2100 mg para 70 kg) administrado em 5-20 minutos 2, 1
- Eficácia de 88% no controle de crises refratárias a benzodiazepínicos 2, 1
- Risco de hipotensão de 0% versus 12% com fenitoína 2, 1
- Vantagem crítica: pode ser administrado rapidamente sem monitorização cardíaca contínua 1
- Contraindicado em doença hepática e pode causar trombocitopenia 3
Fenitoína/Fosfenitoína (Opção Tradicional)
- Dose: 20 mg PE/kg IV (1400 mg para 70 kg) a taxa máxima de 50 mg/min 1
- Eficácia de 84% mas com 12% de risco de hipotensão 2, 1
- Requer monitorização contínua de ECG e pressão arterial devido a riscos cardiovasculares 1
- 95% dos neurologistas recomendam fenitoína/fosfenitoína para crises refratárias a benzodiazepínicos 2, 1
Levetiracetam (Opção Alternativa)
- Dose: 30 mg/kg IV (2100 mg para 70 kg) em 5 minutos 1, 3
- Eficácia de 68-73% com efeitos adversos mínimos 1, 3
- Perfil de segurança favorável com menos interações medicamentosas 3
- Pode causar náusea e rash 3
Ações Simultâneas Obrigatórias
Enquanto administra o anticonvulsivante de segunda linha, simultaneamente investigue e corrija causas reversíveis: 2, 1
- Hipoglicemia: verificar glicemia capilar imediatamente 1, 3
- Hiponatremia: avaliar eletrólitos 2, 1
- Hipóxia: garantir oxigenação adequada 2, 1
- Toxicidade por drogas ou síndrome de abstinência 2, 1
- Infecção do SNC ou sistêmica 2, 1
- AVC isquêmico, hemorragia intracraniana, ou lesão de massa 2, 1
Se as Crises Persistirem: Estado de Mal Epiléptico Refratário
Se as convulsões continuarem após benzodiazepínicos e um agente de segunda linha, o paciente está em estado de mal epiléptico refratário e requer agentes anestésicos: 1
Midazolam (Primeira Escolha para EME Refratário)
- Dose de ataque: 0,15-0,20 mg/kg IV (10,5-14 mg para 70 kg) 1
- Infusão contínua: 1 mg/kg/min, titular até máximo de 5 mg/kg/min a cada 15 minutos 1
- Taxa de sucesso de 80% no controle de crises refratárias 1
- Risco de hipotensão de 30% (menor que pentobarbital com 77%) 1
- Requer monitorização por EEG contínuo para guiar titulação 1
Propofol (Alternativa)
- Dose: bolus de 2 mg/kg (140 mg para 70 kg), seguido de infusão de 3-7 mg/kg/hora 1
- Eficácia de 73% no controle de crises 1
- Requer ventilação mecânica obrigatoriamente 1
- Causa hipotensão em 42% dos pacientes 1
- Vantagem: menos dias de ventilação mecânica (4 dias vs 14 dias com pentobarbital) 1
Pentobarbital (Mais Eficaz, Mais Tóxico)
- Dose: bolus de 13 mg/kg (910 mg para 70 kg), seguido de infusão de 2-3 mg/kg/hora 1
- Eficácia mais alta: 92% no controle de crises 1
- Porém, risco de hipotensão de 77% (mais alto entre todos os agentes) 1
- Reservado para casos que falharam midazolam ou propofol 1
Armadilhas Críticas a Evitar
- NUNCA use bloqueadores neuromusculares isoladamente (como rocurônio): eles apenas mascaram as manifestações motoras enquanto a atividade elétrica epiléptica continua causando lesão cerebral 1
- Não pule para agentes de terceira linha (pentobarbital) até que benzodiazepínicos e um agente de segunda linha tenham sido tentados 1
- Não reconhecer estado de mal epiléptico não-convulsivo: se o paciente não está completamente acordado após tratamento, EEG contínuo por pelo menos 24 horas é necessário 4
- Doses inadequadas de benzodiazepínicos: muitos pacientes recebem doses insuficientes inicialmente 5
Monitorização Essencial
- Monitorização contínua de sinais vitais, especialmente status respiratório e pressão arterial 1
- Estar preparado para suporte ventilatório independentemente da via de administração 1, 6
- EEG contínuo deve ser iniciado no estágio refratário para detectar atividade epiléptica elétrica sem manifestações motoras 1