What is the treatment for an elderly patient with symptoms suggestive of sensorial polyneuropathy after a prolonged hospital stay?

Tratamento de Polineuropatia Sensorial em Paciente Idoso Após Internação Prolongada

O tratamento deve focar na identificação e correção de causas reversíveis (deficiências nutricionais, medicamentos neurotóxicos, distúrbios metabólicos) combinado com manejo sintomático da dor neuropática usando pregabalina, duloxetina ou gabapentina como primeira linha. 1, 2, 3, 4

Investigação Diagnóstica Inicial

A avaliação deve incluir testes laboratoriais específicos para identificar causas tratáveis:

• Rastreio metabólico e nutricional: glicemia/HbA1c, vitamina B12, folato, TSH, função renal, eletroforese de proteínas séricas 2, 5
• Avaliação de exposições: revisar todos os medicamentos usados durante a internação que possam causar neurotoxicidade (quimioterápicos, antibióticos, sedativos) 1, 5
• Exame neurológico focado: testar sensibilidade à temperatura e picada de agulha (fibras pequenas), sensibilidade vibratória com diapasão 128-Hz (fibras grandes), e teste com monofilamento 10-g 1, 2

Armadilha comum: Em pacientes idosos após internação prolongada, não assumir que a neuropatia é "apenas diabética" ou "idiopática" sem investigar deficiências nutricionais (especialmente B12), uremia, hipotireoidismo, ou medicamentos neurotóxicos administrados durante a hospitalização 2, 5, 6

Quando Solicitar Eletroneuromiografia

A eletroneuromiografia NÃO é necessária quando o paciente apresenta perda sensorial distal simétrica clássica em distribuição de "meia e luva", reflexos aquileus reduzidos, e fatores de risco conhecidos 2

Indicações para eletroneuromiografia 1, 2:

• Apresentação atípica ou assimétrica
• Suspeita de mononeuropatia múltipla
• Fraqueza motora proeminente
• Progressão rápida ou incerta do diagnóstico

Não repetir eletroneuromiografia para monitoramento de rotina de neuropatia estável; o exame neurológico seriado é suficiente 1, 2

Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática

Medicamentos de Primeira Linha

Pregabalina 1, 2, 3:

• Dose inicial: 75 mg duas vezes ao dia
• Titulação: aumentar para 150 mg duas vezes ao dia após 1 semana
• Dose máxima: 300 mg duas vezes ao dia (se necessário e tolerado)
• Evidência Classe A para dor neuropática diabética 1

Duloxetina 1, 2, 4:

• Dose inicial: 30 mg uma vez ao dia por 1 semana
• Dose alvo: 60 mg uma vez ao dia
• Dose máxima: 60 mg duas vezes ao dia (se necessário)
• Comprovadamente eficaz em neuropatia periférica diabética 4

Gabapentina 1, 2:

• Dose inicial: 300 mg à noite
• Titulação gradual até 900-3600 mg/dia divididos em três doses
• Alternativa quando pregabalina não está disponível ou não tolerada

Considerações Especiais para Idosos

• Iniciar com doses mais baixas e titular mais lentamente devido ao risco aumentado de sedação, tontura e quedas 2
• Ajustar para função renal: pregabalina e gabapentina requerem redução de dose em insuficiência renal 3
• Monitorar efeitos colaterais: sedação, edema periférico, ganho de peso (pregabalina/gabapentina); náusea, boca seca (duloxetina) 3, 4

Tratamento de Causas Específicas

Deficiências Nutricionais

• Deficiência de B12: reposição com cianocobalamina 1000 mcg IM semanalmente por 4-8 semanas, depois mensalmente 2, 5
• Deficiência de folato: ácido fólico 1-5 mg/dia oral 2

Neuropatia Urêmica

• Otimização da diálise se o paciente estiver em terapia renal substitutiva 2
• Considerar transplante renal em casos elegíveis 2

Medicamentos Neurotóxicos

• Suspender ou substituir agentes causadores quando possível 1, 5
• Exemplos comuns: talidomida, bortezomibe, alguns antibióticos (metronidazol, linezolida), amiodarona 1

Manejo de Sintomas Autonômicos

Se houver hipotensão ortostática (comum em neuropatia de fibras pequenas) 1, 2:

• Aumentar ingesta de sal e líquidos
• Meias de compressão
• Fludrocortisona 0,1-0,2 mg/dia
• Midodrina 2,5-10 mg três vezes ao dia
• Droxidopa (se disponível)

Terapias Não-Farmacológicas

• Fisioterapia: exercícios de equilíbrio e fortalecimento para prevenir quedas, especialmente quando há perda proprioceptiva 2, 7
• Terapia ocupacional: adaptações para atividades de vida diária 2
• Cuidados com os pés: inspeção diária, calçados adequados, especialmente se houver perda de sensibilidade protetora 1

Prognóstico e Acompanhamento

A maioria dos casos de polineuropatia sensorial criptogênica em idosos tem curso benigno e lentamente progressivo, com preservação da deambulação 8. O foco deve ser:

• Controle da dor neuropática com titulação adequada de medicamentos 1, 2
• Prevenção de quedas através de fisioterapia e avaliação do ambiente domiciliar 2, 7
• Reavaliação periódica para identificar causas que possam emergir posteriormente (aproximadamente 30% dos casos inicialmente "idiopáticos" eventualmente recebem diagnóstico específico) 6
• Monitoramento clínico a cada 3-6 meses com exame neurológico, sem necessidade de eletroneuromiografia repetida 1, 2

Caveat importante: Mesmo sem sintomas motores na apresentação inicial, 60% dos pacientes com neuropatia sensorial criptogênica têm estudos de condução motora anormais e 70% têm evidência eletromiográfica de desnervação, indicando que o envolvimento isolado de fibras pequenas é incomum 8