What is the initial management for a 5-year-old girl presenting with vulvar pruritus?

Diagnósticos Diferenciales del Prurito Vulvar en Niña de 5 Años

En una niña prepuberal de 5 años con prurito vulvar, el diagnóstico más probable es vulvovaginitis inespecífica causada por higiene inadecuada e irritantes, que representa el 75% de los casos en este grupo etario 1.

Diagnósticos Diferenciales Principales

Causas Más Comunes (en orden de frecuencia)

1. Vulvovaginitis Inespecífica (75% de casos)

• Causada por higiene deficiente, jabones irritantes, ropa ajustada o sintética 1, 2
• Se presenta con eritema, excoriaciones y prurito sin agente infeccioso específico 3
• Las niñas prepuberales tienen mayor riesgo anatómico y fisiológico por falta de estrógenos, ausencia de vello púbico y proximidad ano-vulvar 3

2. Infecciones Bacterianas Específicas

• Estreptococo del grupo A, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae 2, 3
• Presentan eritema vulvar intenso, dolor y descarga purulenta 3
• Requieren cultivos para identificación y tratamiento antibiótico dirigido 3

3. Liquen Escleroso

• Causa importante aunque menos frecuente en niñas prepuberales 1, 2
• Se presenta con prurito intenso, placas blanquecinas, atrofia y patrón en "ocho" perianal 4
• Puede causar fisuras, equimosis e hiperqueratosis 4
• Requiere tratamiento con clobetasol propionato tópico 4

4. Oxiuros (Enterobius vermicularis)

• Causa prurito nocturno característico 1, 2
• Diagnóstico mediante test de Graham (cinta adhesiva perianal en la mañana) 1
• Más común de lo que se diagnostica en la práctica clínica 2

5. Dermatitis de Contacto/Alérgica

• Por jabones, detergentes, suavizantes de ropa, papel higiénico perfumado 1, 5
• Presenta eritema, edema y prurito sin descarga significativa 5

Causas Menos Comunes pero Importantes

6. Cuerpo Extraño Vaginal

• Debe considerarse especialmente si hay descarga fétida o sanguinolenta 2
• Requiere examen cuidadoso y posible vaginoscopia 2

7. Candidiasis Vulvovaginal

• Extremadamente rara en niñas prepuberales sanas 2, 3
• Solo considerar si hay factores predisponentes: diabetes, antibióticos recientes, inmunosupresión 2, 3
• La candidiasis es común en adolescentes pero no en prepuberales 2

8. Adherencias Labiales

• Pueden causar síntomas irritativos y retención de orina 2
• Más común entre 3 meses y 6 años de edad 2

9. Psoriasis o Dermatitis Atópica

• Pueden afectar área vulvar con prurito significativo 6, 5
• Buscar lesiones en otras áreas del cuerpo 5

Señales de Alarma (Red Flags)

Considerar abuso sexual si hay:

• Infecciones de transmisión sexual (gonorrea, clamidia, tricomoniasis) 2
• Lesiones traumáticas inexplicables o inconsistentes con la historia 2
• Cambios conductuales asociados 2

Considerar neoplasia (muy raro en niñas) si:

• Lesiones persistentes que no responden a tratamiento 5
• Masas o ulceraciones atípicas 5

Enfoque Diagnóstico Inicial

Historia Clínica Específica:

• Hábitos de higiene: limpieza después de defecar (dirección), frecuencia de baño 1, 3
• Uso de jabones, baños de espuma, productos perfumados 1, 3
• Tipo de ropa interior (preferir algodón) 1
• Prurito nocturno (sugiere oxiuros) 1
• Descarga: color, olor, cantidad 3
• Antibióticos recientes 2

Examen Físico Dirigido:

• Inspección vulvar en posición de rana o rodilla-pecho 3
• Buscar eritema, excoriaciones, placas blanquecinas, fisuras 4, 3
• Evaluar adherencias labiales 2
• Examen perianal para oxiuros o liquen escleroso 4, 1

Estudios Complementarios Selectivos:

• Microscopia de secreción (si hay descarga) para leucocitos y organismos 3
• Cultivo bacteriano si sospecha infección específica 3
• Test de Graham si sospecha oxiuros 1
• NO realizar cultivo para Candida rutinariamente en prepuberales 2, 3

Manejo Inicial Empírico

Para vulvovaginitis inespecífica (diagnóstico más probable):

1. Medidas de higiene (tratamiento de primera línea) 1, 3:

   • Baños de asiento con agua tibia 2-3 veces al día 3
   • Limpieza de adelante hacia atrás después de defecar 1
   • Evitar jabones irritantes, usar jabones suaves sin perfume 1, 3
   • Ropa interior de algodón, evitar ropa ajustada 1
   • Secar área genital con palmaditas, no frotar 1

2. Hidrocortisona tópica 1% para prurito 7:

   • Aplicar en área afectada no más de 3-4 veces al día 7
   • Solo para alivio sintomático temporal mientras se corrigen factores causales 7

3. Reevaluación en 1 semana 1:

   • Si no mejora, considerar diagnósticos específicos 1
   • Realizar cultivos y estudios adicionales según sospecha clínica 3

Errores Comunes a Evitar

• No tratar empíricamente con antimicóticos: la candidiasis es extremadamente rara en niñas prepuberales sanas 2, 3
• No usar preparaciones vaginales de adultos: la anatomía prepuberal es diferente 3
• No ignorar medidas de higiene: son el tratamiento más efectivo para la causa más común 1, 3
• No asumir abuso sexual automáticamente: la mayoría de casos son inespecíficos 1, 2
• No olvidar buscar oxiuros: causa frecuentemente subdiagnosticada 1, 2