What is the association between adrenal disorders and edema?

Asociación entre Trastornos Adrenales y Síndrome Edematoso

Los trastornos adrenales se asocian con edema principalmente a través de tres mecanismos: el exceso de aldosterona (hiperaldosteronismo primario) que causa retención de sodio y agua, el hipercortisolismo (síndrome de Cushing) que tiene efectos mineralocorticoides, y paradójicamente, la insuficiencia adrenal primaria que puede causar edema por sobrerreemplazo de mineralocorticoides.

Hiperaldosteronismo Primario y Edema

El hiperaldosteronismo primario representa la causa adrenal más directamente relacionada con edema:

• El exceso autónomo de aldosterona causa retención renal de sodio y agua, manifestándose con hipertensión y retención de líquidos 1
• Los pacientes presentan hipertensión, hipokalemia, calambres musculares, debilidad y retención de líquidos como características clínicas cardinales 1
• La aldosterona aumenta el transporte renal de sodio en el túbulo contorneado distal, pero sus efectos no genómicos (fibrosis, inflamación y remodelación cardiovascular) se magnifican con ingesta alta de sodio 2
• En trastornos edematosos como insuficiencia cardíaca, cirrosis y síndrome nefrótico, el "escape de aldosterona" está alterado, lo que lleva a retención de sodio renal y formación de edema 2

Evaluación Diagnóstica

• Para pacientes con hipertensión y/o hipokalemia en quienes se sospecha hiperaldosteronismo primario, la prueba inicial preferida es la relación aldosterona/renina (ARR) 1
• Esta prueba debe realizarse por la mañana después de que el paciente haya estado fuera de la cama durante 2 horas y sentado durante 5-15 minutos 1
• Idealmente, los pacientes deben tener potasio normal y suspender medicamentos que interfieran 1
• Una relación >20 ng/dL por ng/mL/hr tiene excelente sensibilidad y especificidad (>90%) para confirmar hiperaldosteronismo 1

Síndrome de Cushing y Edema

El hipercortisolismo representa otra causa importante de edema relacionada con trastornos adrenales:

• El síndrome de Cushing se asocia con edema periférico como signo importante que puede llevar a la sospecha de este síndrome 3
• Los pacientes presentan aumento de peso, obesidad central, equimosis fácil, hipertensión severa, diabetes, debilidad muscular proximal y retención de líquidos 1
• El examen físico revela hipertensión, obesidad central, acumulación de grasa supraclavicular, giba dorsal, pletora facial, piel adelgazada, estrías púrpuras y anchas (>1 cm), y retención de líquidos 1
• Todos los pacientes con incidentalomas adrenales deben ser evaluados para secreción autónoma de cortisol usando la prueba de supresión con dexametasona de 1 mg (DST) 1

Mecanismo del Edema en Cushing

• El cortisol en exceso tiene efectos mineralocorticoides que contribuyen a la retención de sodio y agua 3, 4
• Los niveles elevados de cortisol pueden saturar la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, permitiendo que el cortisol active receptores mineralocorticoides 5

Insuficiencia Adrenal Primaria y Edema

Paradójicamente, la insuficiencia adrenal también puede asociarse con edema:

• El sobrerreemplazo de mineralocorticoides (fludrocortisona) en pacientes con insuficiencia adrenal primaria puede causar retención de líquidos y edema periférico 1
• La evaluación clínica del reemplazo mineralocorticoide incluye preguntar sobre antojos de sal o mareos, medir la presión arterial en posición supina y de pie, e identificar la presencia de edema periférico 1
• El subreemplazo es común y a veces se compensa con sobrerreemplazo de glucocorticoides, lo que puede predisponer a crisis adrenales recurrentes 1
• Si se desarrolla hipertensión esencial en un paciente con insuficiencia adrenal primaria, debe tratarse agregando un vasodilatador, no suspendiendo el reemplazo mineralocorticoide, aunque debe considerarse una reducción de dosis 1

Interacciones Medicamentosas Importantes

Los diuréticos, acetazolamida, carbenoxolona, regaliz y AINEs deben evitarse en pacientes que reciben fludrocortisona, ya que pueden afectar el equilibrio de líquidos y electrolitos 1

Consideraciones Especiales con Tiazolidinedionas

• En pacientes diabéticos con trastornos endocrinos, las tiazolidinedionas (TZD) causan aumento de peso y edema periférico como efectos secundarios reconocidos, particularmente cuando se usan en combinación con insulina 1, 3
• El riesgo potencial de empeoramiento de insuficiencia cardíaca debe considerarse cuando se usan TZD en pacientes con diabetes y enfermedades cardíacas 1, 3
• Los factores de riesgo para insuficiencia cardíaca en pacientes tratados con TZD incluyen: edad avanzada (≥70 años), diabetes de larga evolución (≥10 años), edema preexistente o tratamiento actual con diuréticos de asa, y desarrollo de edema o aumento de peso durante la terapia con TZD 1

Trampas Comunes a Evitar

• No atribuir todo edema en pacientes con trastornos adrenales al exceso hormonal; investigar otras causas como insuficiencia venosa, síndrome nefrótico o medicamentos 1
• No suspender el reemplazo mineralocorticoide en pacientes con insuficiencia adrenal que desarrollan hipertensión sin antes considerar reducción de dosis 1
• No pasar por alto el hiperaldosteronismo primario normocalémico, que es más frecuente de lo que se apreciaba previamente 5
• Reconocer que el edema puede ser la primera manifestación de hipercortisolismo subclínico o síndrome de Cushing leve 1