Reactivación de Tuberculosis en Paciente con Antecedente Previo
En pacientes con historia de tuberculosis previa, la reactivación debe sospecharse ante síntomas constitucionales persistentes (fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos) o hallazgos radiológicos nuevos, y requiere obtención inmediata de muestras de esputo para baciloscopía y cultivo antes de iniciar cualquier tratamiento. 1
Evaluación Inicial Obligatoria
Exclusión de Enfermedad Activa
- Obtener 3 muestras de esputo (separadas por al menos 8 horas, incluyendo una muestra matutina) para baciloscopía de bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo micobacteriano y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos 2
- Realizar radiografía de tórax para identificar infiltrados nuevos, cavitación o progresión de lesiones versus cicatrices estables post-tuberculosis 1
- Si los cultivos permanecen negativos después de 2-3 meses y no hay progresión clínica o radiográfica, el diagnóstico probable es daño pulmonar post-tuberculosis en lugar de reactivación 1
Factores de Riesgo que Aumentan Probabilidad de Reactivación
- Inmunosupresión actual: corticosteroides >15 mg/día de prednisona por 2-4 semanas, agentes anti-TNF, inhibidores de puntos de control inmunológico, trasplante de órganos 2
- Comorbilidades: infección por VIH (riesgo 50 veces mayor), diabetes mellitus (2-4 veces mayor), insuficiencia renal en hemodiálisis (10-25 veces mayor), silicosis (30 veces mayor) 2, 3
- Lesiones fibróticas en radiografía de tórax de tuberculosis previa no tratada: riesgo de 2.0-13.6 por 1000 personas-año 2
- Bajo peso corporal: >15% por debajo del peso estándar duplica el riesgo 2
Trampa Clínica Crítica
El error más común es confundir progresión de enfermedad oncológica o efectos adversos relacionados con inmunoterapia con reactivación de tuberculosis, ya que los síntomas constitucionales (pérdida de peso, fiebre) son comunes a ambas condiciones 2. Por lo tanto, antes de cambiar el tratamiento por supuesta progresión de enfermedad o iniciar corticosteroides por sospecha de evento adverso inmunológico, todos los pacientes con sintomatología apropiada deben ser evaluados para tuberculosis 2.
Manejo Según Resultados
Si se Confirma Tuberculosis Activa
- Suspender temporalmente cualquier agente inmunosupresor (incluyendo inhibidores de puntos de control inmunológico si aplica) 2
- Iniciar tratamiento antituberculoso estándar: régimen de 3 drogas con isoniazida 300 mg/día, rifampicina 600 mg/día y pirazinamida 1500 mg/día 2, 4
- Continuar tratamiento por al menos 4 meses después de la fase inicial de 2 meses, prolongando si el paciente permanece con esputo o cultivo positivo, si hay organismos resistentes, o si es VIH positivo 4
- Esperar 2-4 semanas después de iniciar tratamiento antituberculoso antes de reiniciar cualquier terapia inmunosupresora, con monitoreo estrecho para detectar toxicidades superpuestas, especialmente disfunción hepática 2, 5
Si se Descarta Enfermedad Activa (Infección Latente)
- En pacientes que recibirán terapia inmunosupresora: iniciar tratamiento preventivo con rifampicina por 4 meses (superior a isoniazida por 9 meses en tasas de completación, costo y seguridad) o rifapentina más isoniazida por 3 meses 5
- Para pacientes de bajo riesgo que iniciarán inhibidores de TNF-alfa: comenzar terapia biológica después de al menos 1 mes de tratamiento para infección latente 5
- Para pacientes de alto riesgo (contactos cercanos de tuberculosis, inmigrantes recientes de áreas de alta incidencia, usuarios de drogas intravenosas): completar el curso completo de tratamiento para infección latente antes de iniciar biológicos 5
Vigilancia Post-Tratamiento
- El riesgo de recurrencia es mayor en el primer año después de completar el tratamiento, con la mayoría de las recaídas ocurriendo dentro de 6-12 meses 1, 5
- Mantener alto índice de sospecha especialmente durante los primeros 6 meses cuando la incidencia de tuberculosis activa es de 12.01% en pacientes con malignidades hematológicas, disminuyendo a 2.70% después de 24 meses 2
- Si el esputo permanece positivo después de 2 meses de tratamiento, esto identifica pacientes de alto riesgo que necesitan monitoreo cuidadoso 1
- Monitoreo mediante síntomas clínicos en lugar de pruebas repetidas para pacientes que previamente tuvieron pruebas positivas, ya que frecuentemente permanecen positivos incluso después de tratamiento exitoso 2, 5
Consideración Especial en Contexto de Cáncer
En pacientes oncológicos recibiendo inhibidores de puntos de control inmunológico, la reactivación de tuberculosis puede ocurrir sin uso concomitante de corticosteroides o inhibidores de TNF-alfa, sugiriendo que puede representar una complicación directa de la inmunoterapia 2. La mayoría de los casos reportados ocurrieron dentro de los primeros 6 meses después del inicio de inhibidores de puntos de control inmunológico 2.