El Fibrinógeno como Biomarcador Crítico en la Hemorragia Obstétrica
El fibrinógeno es el biomarcador más predictivo de hemorragia obstétrica severa y el primer factor de coagulación que cae a niveles críticamente bajos durante la hemorragia masiva, siendo su medición y reposición temprana esencial para prevenir la progresión a hemorragia masiva. 1
Significado Clínico del Fibrinógeno
Predictor de Severidad
La hipofibrinogenemia (fibrinógeno <2 g/L) es la deficiencia de factor más común en la hemorragia posparto (HPP), ocurriendo en 5% de HPP con 1000 ml de sangrado y 17% con 2500 ml 1
Un fibrinógeno Clauss <3 g/L, y especialmente <2 g/L, con sangrado continuo, se asocia fuertemente con progresión a hemorragia obstétrica masiva (>2500 ml) 1
El fibrinógeno disminuye antes que otros factores de coagulación: sin suplementación, es el primer factor que cae a niveles críticamente bajos (<1.0 g/L) durante hemorragia mayor 1
La disminución en la concentración de fibrinógeno es un predictor de la severidad de la hemorragia tanto en trauma como en hemorragia posparto 1
Momento de Aparición de la Coagulopatía
La hipofibrinogenemia severa temprana (fibrinógeno <2 g/L) ocurre en aproximadamente 5% de sangrados a 1000 ml y se asocia con desprendimiento placentario, embolia de líquido amniótico y sangrado severo con sepsis y preeclampsia 1
La prolongación del TP y APTT es menos común, afectando solo 1% de hemorragias a 1000 ml y típicamente se prolonga con volumen de sangrado >4000 ml 1
El nivel de fibrinógeno es más sensible que el TP y APTT para detectar una coagulopatía dilucional o consumptiva en desarrollo 1
Valores Objetivo y Umbrales Críticos
Niveles Normales vs. Embarazo
La concentración plasmática normal de fibrinógeno varía de 2 a 4 g/L 1
En el contexto del embarazo, niveles <200 mg/dL (2 g/L) están asociados con hemorragia posparto severa 1
Aunque históricamente se buscaba mantener niveles >100 mg/dL, esto puede ser demasiado bajo en el embarazo 1
Umbrales para Intervención
El valor objetivo de fibrinógeno calculado por necesidad de transfusión masiva es 200 mg/dL (2 g/L) o 10 mm de A5FIBTEM en tromboelastometría 2
Niveles por debajo de 1 g/L en el contexto de hemorragia masiva son usualmente insuficientes, y evidencia emergente sugiere que se requiere un nivel >1.5 g/L 1
Niveles más altos probablemente mejoren aún más la hemostasia 1
Métodos de Monitorización
Pruebas de Laboratorio Convencionales
El fibrinógeno Clauss es el estándar de oro pero toma tiempo en obtenerse durante una hemorragia activa 1
Las pruebas de coagulación convencionales son frecuentemente demasiado lentas durante la hemorragia obstétrica 3
Pruebas Viscoelásticas (ROTEM/TEG)
Las pruebas de punto de atención como tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM) permiten evaluación rápida del fibrinógeno funcional 1, 3
El test FIBTEM (ROTEM) aísla el efecto del fibrinógeno al eliminar la contribución plaquetaria mediante citocalasina D 1
Los parámetros FIBTEM (A5, A15, MCF) correlacionan significativamente con los niveles de fibrinógeno (r = 0.82, P < 0.001) 1
El FIBTEM A5 es superior al fibrinógeno Clauss para predecir la necesidad de transfusión de al menos 4 unidades de glóbulos rojos y 8 unidades de productos alogénicos (OR ajustado 0.85 vs 0.93) 1
El FIBTEM A5 está disponible mucho más rápidamente que el fibrinógeno Clauss, haciéndolo más útil clínicamente temprano en la hemorragia 1
Protocolos de HPP han modificado su punto de corte de FIBTEM A5 a <12 mm basándose en estudios que muestran que mujeres progresando a 8 unidades de productos sanguíneos tenían un FIBTEM A5 mediano de 12 mm y fibrinógeno de 2.1 g/L 1
Implicaciones para el Tratamiento
Reposición Temprana de Fibrinógeno
Existe evidencia de que la identificación y tratamiento temprano de hipofibrinogenemia puede reducir la progresión de HPP mayor a masiva 1
En casos de hipofibrinogenemia severa temprana asociada con desprendimiento, embolia de líquido amniótico o sangrado severo con sepsis/preeclampsia, puede requerirse uso temprano de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno antes que glóbulos rojos, con administración repetida si el sangrado continúa 1
Opciones de Reposición
El concentrado de fibrinógeno aumenta los niveles de fibrinógeno aproximadamente 40 mg/L por gramo administrado 4
El concentrado de fibrinógeno funciona más efectivamente en pacientes con hipofibrinogenemia severa, no en aquellos con niveles dentro del rango normal 2
Estudios muestran que el concentrado de fibrinógeno puede reducir el volumen de plasma fresco congelado (PFC) transfundido junto con reducción en la frecuencia de edema pulmonar por sobrecarga de volumen 2, 5
Contexto Fisiopatológico
Coagulopatía Dilucional vs. Consumptiva
Todos los pacientes tratados por hemorragia masiva están en riesgo de coagulopatía dilucional que lleva a reducción de plaquetas, fibrinógeno y otros factores de coagulación 1
Algunos pacientes con hemorragia masiva también están en riesgo de coagulopatía consumptiva y son susceptibles de desarrollar falla hemostática sin dilución significativa 1
El consumo se ve comúnmente en hemorragia obstétrica, particularmente asociado con desprendimiento placentario y embolia de líquido amniótico 1
HPP por Atonía vs. Trauma
La HPP asociada con atonía o trauma es menos probable que se asocie con deterioro hemostático a menos que el diagnóstico se retrase 1
El uso protocolizado de componentes sanguíneos llevará a transfusión excesiva de PFC en la mayoría de casos de atonía/trauma 1
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que la coagulopatía está presente sin medición del fibrinógeno: la etiología de la HPP no siempre es clara al inicio y la coagulopatía es impredecible 1
No esperar a que el fibrinógeno caiga a <1 g/L: intervenir cuando está <2 g/L con sangrado continuo 1
Ambos parámetros (fibrinógeno Clauss y FIBTEM A5) solo son útiles para predecir progresión a hemorragia severa en el contexto de sangrado continuo, no predicen pérdida sanguínea posparto cuando se miden preparto o antes del inicio de la hemorragia 1
No confiar únicamente en TP/APTT: el fibrinógeno es más sensible para detectar coagulopatía en desarrollo 1
Mantener al paciente caliente (>36°C) ya que muchos factores de coagulación funcionan mal con hipotermia 1, 3